Diskusjon
Oppsummert viser litteraturen at sammenslåing av sykehus kan gi et statistisk signifikant, men moderat økonomisk resultat på om lag 10 %. Sammenslåing fører ikke til reduserte kostnader, men til lavere kostnadsvekst. Generelt finner man at effekten er størst ved sammenslåing av forholdsvis små sykehus (mindre enn 200 senger) av omtrent samme størrelse. Dette er i overensstemmelse med en kunnskapsoppsummering der man konkluderte med at sykehus som har 200 – 400 senger er mest kostnadseffektive og at kostnaden per behandlet pasient går opp når sengetallet passerer 600 (10). Den viktigste observasjonen er imidlertid at det ikke er samordningsgevinster i seg selv, men reduksjon av eventuell overflødig kapasitet samt utvikling av en ny integrert organisasjon med felles fagmiljøer og felles organisasjonskultur som kan redusere kostnadsveksten.
Organisasjonskulturen kan defineres som de sett av felles normer, verdier og virkelighetsoppfatninger som utvikler seg i en organisasjon når medlemmene samhandler med hverandre og omgivelsene. Bang (11) hevder at en sterk kultur kan sikre lojalitet og oppslutning om verdier og mål for virksomheten ved å virke integrerende, identitetsskapende og angstreduserende, dermed også retningsgivende på atferd.
Sykehus kan forstås som komplekse kunnskapsorganisasjoner der helsearbeidernes kompetanse og samspillet mellom de forskjellige delene av organisasjonen utgjør grunnlaget for å skape gode tjenester. Organisasjonsteoretikeren Mintzberg fremhever at slike fagbyråkratier fungerer uten en sterk sentral ledelse (12). Standardisering av kompetansen gjennom fagutdanningene er den viktigste koordinerende mekanismen, og mellomledere med tilhørighet i profesjonene har mye makt. Ledere som står utenfor fagmiljøene og forsøker å styre gjennom mekanismer som direkte supervisjon, standardisering av arbeidsprosessene eller økonomiske incentiver, finner ofte at tiltakene har mindre effekt enn i andre store organisasjoner.
Kan ledelsen i helseforetakene påvirke fagbyråkratiet og organisasjonskulturen slik at sammenslåingsprosesser blir faglig og driftsøkonomisk vellykkede? Studier fra Australia antyder at støtte fra et flertall av lederne på avdelingsnivå ser ut til å være nødvendig for gjennomføring av vellykket endring (13). Øvretveit (14) studerte endringsprosesser i norske og svenske sykehus og fant at det var av spesielt stor betydning å oppnå støtte fra leger i lederposisjoner.
Baskin og medarbeidere (15) beskriver en vellykket sammenslåings- og omstruktureringsprosess i detalj. Forfatterne hevder at forståelse for kompleksitetsteori og det å se sykehusene som tilpasningsdyktige, er en forutsetning for å lykkes. Topplederne valgte å synliggjøre forskjellene i organisasjonskultur istedenfor å late som om den nye organisasjonen hadde en felles kultur. Man satset deretter på relasjonsbygging og fri informasjonsflyt på tvers av de gamle organisasjonskulturene og geografiske lokalisasjoner. Over tid utviklet det seg en ny felles kultur som ikke representerte summen av de to gamle, og som heller ikke var preget av at den ene kulturen hadde «vunnet» over den andre.
I noen av studiene vurderte man også andre resultatvariabler enn de økonomiske effektene etter sammenslåing av sykehus. Fulop og medarbeidere (4) gjorde en kvalitativ dybdestudie av fire sammenslåingsprosesser og konkluderte med at behandlingskvaliteten ble dårligere i gjennomføringsfasen, sannsynligvis fordi restruktureringen dreide lederfokuset bort fra pasientbehandlingen. Andre undersøkelser tyder på at behandlingskvaliteten kan bedres, særlig for noen kompliserte kirurgiske prosedyrer, når sammenslåing fører til at virksomheter med lavt volum samles på færre steder (16). Brousselle og medarbeidere (17) oppsummerte forskningsbasert litteratur om strukturendringer og sammenslåinger av sykehus, og konkluderte med at betydelige organisatoriske problemer er vanlig.