Registrering av dødsårsak
Hva gjelder dødsårsaksstatistikken, er det ingen tvil om at det gjøres og vil bli gjort mange diagnostiske feil i klinisk virksomhet. Nevnte oversiktsartikkel i JAMA fant at obduksjon avdekket større (major) diagnostiske feil hos 23,5 % av de obduserte og klasse I-feil (avgjørende diagnostiske feil i den kritiske sykdomsfasen) hos 9,0 % (5). Imidlertid viser artikkelen at feildiagnostiseringen, korrigert for relevante kovariabler, er sterkt fallende. Det estimeres at for hvert tiår siden 1960-årene er større diagnostiske feil redusert med 19,4 % og klasse I-feil med 33,4 %. Det er rimelig å tilskrive dette bedre diagnostikk, særlig radiologisk.
Det er viktig å presisere at obduksjon er et supplement til premortal diagnostikk, ikke en postmortal fasit. Ved diskrepans mellom pre- og postmortal diagnostikk kan det gjerne være den premortale diagnosen som er korrekt, slik en nylig (og nokså ubehagelig) kasuistikk i BMJ viser (7). Mange dødsårsaker vil ikke kunne påvises ved obduksjon, for eksempel hjertearytmier. I en relativt ny studie fra New York på kreftpasienter døde på intensivavdeling, fant man ved obduksjon ingen umiddelbar dødsårsak hos 17 % (6). I og med at flere mennesker i dag behandles på intensivenheter i terminalfasen, og der gis behandling som utsetter dem for komplikasjoner det kan være vanskelig å diagnostisere (som opportunistiske infeksjoner), er det rimelig å tro at man i fremtiden vil få en økning av tilfeller der dødsårsaken også ved obduksjon forblir usikker. Ved obduksjoner er det vist høy korrelasjon (Cohens kappa 0,83 – 0,97) mellom de diagnoser ulike patologer setter som underliggende dødsårsak, mens det er vist større sprik i det som settes som umiddelbar årsak til døden (Cohens kappa 0,43 – 0,75) (8). Også etter obduksjon kan det altså hefte betydelig usikkerhet om dødsårsak.
Det er nok likevel et faktum at økt obduksjonsfrekvens, totalt sett, vil redusere antallet feil i Dødsårsaksregisteret. Men hvor viktig er egentlig dette? Det ligger i sakens natur at dødsårsaksregistre alltid vil inneholde mange feil. I en travel klinisk hverdag er utfylling av dødsmeldinger bare en av en lang rekke oppgaver det er ønskelig at man prioriterer. Blant annet har det kommet og kommer stadig flere andre registre (f.eks. hjerteinfarkt- og bruddregistre). Min egen erfaring er at utfylling av dødsmeldinger i praksis ofte nedprioriteres, og at det ofte er uerfarne leger som blir satt til å fylle dem ut. En annen fallgruve er at den døde kan ha mange sykdommer, og at det kan være vanskelig å avgjøre hvilke man skal ta med på dødsmeldingen. Selve logistikken på dødsmeldingen, med inndeling i umiddelbar, bakenforliggende og medvirkende årsaker til døden, kan være vanskelig å forstå og anvende på det enkelte tilfellet. Ofte vil også den legen som foretar utfyllingen, for eksempel en tilfeldig legevaktlege, ha begrenset kunnskap om avdødes sykehistorie. Studier har da også vist at det gjøres mye feil i utfyllingen av dødsmeldinger. I en nylig publisert studie på døde pasienter med diabetesdiagnose, ble diabetesdiagnosen kun nevnt på dødsmeldingen hos 34,7 % (9). Obduksjon er et kostbart korrektiv til den antatte kliniske dødsårsaken. Hva er hensikten med å flikke litt på dødsårsaksstatistikken ved å øke obduksjonsfrekvensen, når statistikken i utgangspunktet likevel vil være så mangelfull?