Diskusjon
Behandling av gallesteinsykdom utføres ved en rekke norske sykehus. Likevel har det frem til nå manglet en samlet oversikt over praksis på tvers av sykehusene. En analyse av data fra Norsk pasientregister viste at laparoskopisk tilgang for kolecystektomi allerede i perioden 1990–2000 var etablert som standard behandlingsmetode (3) . Helsedirektoratets veileder for behandling av kolecystitt omhandler antibiotikabruk. Det finnes ikke nasjonale anbefalinger for kirurgisk behandling av gallesteinsykdom, og sykehusene har utviklet lokale rutiner (4) . For håndtering av kolecystitt, kolangitt og biliær pankreatitt vises det ofte til Tokyo-anbefalingene i studier og rapporter (2) . Spørreundersøkelsen antyder at rutinene ved norske sykehus kun delvis følger disse internasjonale anbefalingene ved behandling av gallesteinsykdom.
Internasjonale studier anbefaler at kolecystektomi bør utføres under sykehusoppholdet ved isolert, mild biliær pankreatitt (2) . Kolecystektomi innen 48 timer etter innleggelse for akutt biliær pankreatitt støttes av flere randomiserte kliniske studier (5) . Kolecystektomi bør imidlertid utsettes ved alvorlig og moderat alvorlig biliær pankreatitt på grunn av økt risiko for komplikasjoner (5) . Akutt biliær pankreatitt var indikasjon for akutt kolecystektomi kun ved 40 % av sykehusene i Norge. Det optimale tidspunktet for kolecystektomi etter biliær pankreatitt er imidlertid fortsatt uklart (5) . Det foreligger derfor ikke generell konsensus for rutinemessig kolecystektomi ved biliær pankreatitt, særlig ikke hos eldre pasienter med førstegangs akutt biliær pankreatitt.
De fleste norske sykehus utfører akutt kolecystektomi ved kolecystitt i tråd med internasjonale anbefalinger som Tokyo-anbefalingene (2) . Imidlertid hadde fem sykehus ikke kolecystektomi som standardbehandling ved akutt kolecystitt, og kapasitetsmangel ble av flere oppgitt som årsak til dette. Kapasitetsmangel er en kjent faktor som påvirker behandlingen av pasienter, både hva gjelder tidsrammer og indikasjoner (6) . Studier har vist at 10 % av ikke-opererte pasienter med akutt kolecystitt får tilbakefall innen seks uker, og dette tilbakefallet kan være mer alvorlig enn det første (7) .
Studier viser at stort volum og erfaren operatør kan gi bedre behandlingsresultater ved kolecystektomi, spesielt i kompliserte tilfeller (8, 9) , og at sykehus med lavt volum kan oppnå gode resultater med en strukturert tilnærming (10, 11) . Definisjonene av høy-, mellom- og lavvolumsykehus varierer, og flere forhold ut over volum er avgjørende for kvaliteten på behandlingen. Et robust fagmiljø er en viktig faktor knyttet til kvaliteten på kirurgisk behandling (12, 13) . I vår studie fant vi ingen store forskjeller i pasientbehandlingen mellom lav-, mellom- og høyvolumsykehus. Variasjonene kan skyldes forhold som lokale tradisjoner og ulik døgnkontinuerlig tilgang til støttefunksjoner som ERCP.
Akutt kolecystektomi for kolecystitt ble i vår kartlegging utført i all hovedsak innen fem dager fra symptomstart. Tidligere var tre dagers symptomvarighet en «grense» mange forholdt seg til, basert på studier som viste dårligere resultater ved lengre symptomvarighet (2, 14) . Nyere studier angir gevinst når man opererer pasienter opptil syv dager etter symptomstart (2, 15) . Det er imidlertid ingen generell konsensus for en øvre grense for symptomvarighet for kolecystektomi ved akutt kolecystitt (16) . Ved å forlenge tidsintervallet mellom symptomstart og operasjonstidspunkt kan flere pasienter behandles under ett sykehusopphold (2) . Tokyo-anbefalingene tar hensyn til både grad av kolecystitt, ledsagende komorbiditet, anestesirisiko og kirurgisk kompetanse når man skal stille operasjonsindikasjonen for akutt kolecystektomi.
Spørreundersøkelsen viste at åpen kolecystektomi i praksis ikke lenger er i bruk ved elektiv behandling av gallestein i Norge. Ved akutt kolecystektomi angav bare 3 av 40 sykehus at åpen kolecystektomi benyttes i en viss grad.
Ved krevende disseksjon og uklar anatomi er det aktuelt å utføre en subtotal kolecystektomi som en alternativ løsning. Halvparten av sykehusene i undersøkelsen utførte dette, og da vanligvis med fenestrasjon av restgalleblæren. Ingen angav «fundus først» som rutinemessig teknikk ved krevende operasjoner, hvilket er i samsvar med Tokyo-anbefalingene (2) .
De siste tiårene er en disseksjonsmetode med såkalt kritisk syn på sikkerhet (critical view of safety ) akseptert av mange som foretrukket operasjonsteknikk ved laparoskopisk kolecystektomi, der man forsikrer seg om at kun to rørformede strukturer løper inn i galleblæren fra leverhilus før galleblærearterien og galleblæregangen deles (17) . Fritekstkommentarer i spørreundersøkelsen viser imidlertid at ved flere sykehus i Norge er ikke dette standard, til tross for at metoden er en del av Tokyo-anbefalingene for trygg laparoskopisk kolecystektomi (2) .
En femtedel av sykehusavdelingene benyttet rutinemessig peroperativ kolangiografi ved kolecystektomi. Gevinsten er omdiskutert, og selektiv bruk anbefales av flere (18) . Globalt er det en trend mot mindre bruk av peroperativ kolangiografi, kanskje dels grunnet nye og ikke-intervensjonelle pre- og peroperative metoder (19) . Å beherske kolangiografi som et peroperativt verktøy anses imidlertid som viktig blant annet ved uklar anatomi og som basis for peroperativ gallegangsanering (20) .
Perkutan drenasje av galleblæren ved akutt kolecystitt gir høyere risiko for komplikasjoner og lavere terapeutisk suksessrate sammenlignet med kolecystektomi. Denne metoden anbefales kun hos pasienter med moderat til alvorlig akutt kolecystitt (grad II og III iht. Tokyo-anbefalingene), som ikke er kandidater for kirurgi (2) .
Spørreundersøkelsen viser at et bredt spektrum av metoder ble benyttet for å håndtere koledokusstein ved indikasjon for kolecystektomi. I Norge var preoperativ ERCP og steinsanering den hyppigste tilnærmingen både akutt og elektivt. Dette er i tråd med internasjonale anbefalinger, som tillater flere alternative løsninger (2) . Et fåtall av sykehusene anvendte peroperativ transcystisk steinsanering i håndteringen av koledokusstein. Teknikken benyttes i økende grad internasjonalt. Metoden er mindre kostbar enn ERCP og kan være nyttig hos pasienter med endret anatomi, som etter gastrektomi og overvektskirurgi, der gallegangene ikke er tilgjengelige for tradisjonell ERCP (21, 22) . Det er midlertid behov for flere studier for å definere denne metodens nytteverdi i rutinepraksis. Koledokotomi ble ikke rapportert som rutinemessig metode ved noen sykehus.
Internasjonale anbefalinger fraråder bruk av antibiotikaprofylakse som rutine ved elektiv kolecystektomi (2) . Kun ett sykehus i spørreundersøkelsen benyttet rutinemessig antibiotikaprofylakse ved elektiv kolecystektomi. Imidlertid var det vanlig å fortsette antibiotikabehandling etter akutt kolecystektomi i inntil fem dager. Denne praksisen er omstridt, og Tokyo-anbefalingene fraråder bruk av antibiotika etter kolecystektomi ved mild eller moderat akutt kolecystitt (Tokyo-grad 1 og 2). Ved Tokyo-grad III akutt kolecystitt anbefales antibiotika i 4–7 dager postoperativt (2) . Dette tilsvarer praksisen i norske sykehus ut fra spørreundersøkelsen. I en metaanalyse fant man at det ikke var fordeler med utvidet antibiotikabehandling for mild og moderat akutt kolecystitt (23) . Selv om det i Tokyo-anbefalingene foreslås peroperativ antibiotikaprofylakse ved akutt kolecystitt av alle graderinger (2) , kunne man ikke påvise noen fordel av slik behandling i en nylig metaanalyse av randomiserte studier ved akutt kolecystitt Tokyo-grad I og II (24) .
Vår spørreundersøkelse har svakheter. Skjemaet som ble sendt til norske sykehus, var ikke validert. Videre var det ikke tatt høyde for variasjoner mellom kirurger ved det enkelte sykehus, og undersøkelsen var ikke basert på prospektiv registrering av behandlingen. I spørreundersøkelsen har man ikke tatt hensyn til grad av kolecystitt, ledsagende komorbiditet, anestesirisiko og kirurgisk kompetanse. Det var derfor ikke mulig med direkte konklusjoner knyttet til bruk av Tokyo-anbefalingene i praksis ved norske sykehus. Muligheten for å krysse av for flere svaralternativer ved noen av spørsmålene kan ha bidratt til vanskeligere tolkning av tilbakemeldingene.
Den høye responsraten på 40 av 41 identifiserte aktuelle sykehus gir imidlertid en god kartlegging av dagens praksis ved norske sykehus.
Oppsummering
Oppsummering
Behandling av gallesteinsykdom ved norske sykehus varierer når det gjelder indikasjonsstilling for akutt kolecystektomi, håndtering av koledokuskonkrementer og bruk av peroperativ kolangiografi og antibiotikaprofylakse.