Risiko, forebygging og behandling
Figur 1 viser sentrale risikofaktorer for legemiddelassosiert akutt nyreskade hos intensivpasienter samt de viktigste legemiddelgruppene vi må være oppmerksomme på (10). Mange av disse risikofaktorene er det mulig å redusere eller eliminere.
Kritisk sykdom påvirker farmakokinetikken til mange legemidler (20). Risikoen for at nyrene eksponeres for høye konsentrasjoner av nefrotoksiske legemidler kan derfor øke. Polyfarmasi er vanlig hos intensivpasienter, og samtidig bruk av flere legemidler med nefrotoksisk potensial øker risikoen for nyreskade. Glomerulær filtrasjonshastighet reduseres ved økende alder, og både eldre pasienter og pasienter med allerede nedsatt nyrefunksjon har derfor økt risiko for akutt nyreskade ved kritisk sykdom. Komorbiditet som diabetes mellitus, hypertensjon og annen hjerte- og karsykdom er også risikofaktorer.
Flere strategier kan redusere risikoen for legemiddelassosiert akutt nyreskade. Der det er mulig, bør nefrotoksiske legemidler unngås til fordel for mindre skadelige alternativer, særlig hos pasienter med risikofaktorer. Når slik behandling likevel er nødvendig, bør doseringen tilpasses nyrefunksjonen, og man bør unngå å behandle med flere risikolegemidler samtidig. Det er viktig å tilstrebe adekvat sirkulerende blodvolum og blodtrykk for å sikre perfusjon av nyrene og for å redusere risikoen for krystallutfelling. Man må også unngå infusjon med høy hastighet.
Justering av pH i urin kan også være nødvendig med tanke på å unngå krystallutfelling. For flere av legemidlene som omtales her, kan serumkonsentrasjonsmålinger benyttes for å optimalisere behandlingen og unngå toksiske nivåer. I tabell 1 oppsummeres generelle og spesielle råd om tiltak for forebygging av legemiddelassosiert nyreskade.
Tabell 1
Råd om tiltak for å forebygge legemiddelassosiert nyreskade. RAAS = renin-angiotensin-aldosteron-systemet, NSAID = ikke-steroide antiinflammatoriske midler.
| Generelle | Spesielle |
|---|
| Unngå hypoksemi, hypovolemi og hypotensjon | Særlig bør trippelkombinasjonen RAAS-hemmere, diuretika og NSAID-preparater unngås |
| Monitorer nyrefunksjonen (diurese, biokjemi) | Ciprofloksacin: Unngå pH > 8 i urin |
| Bruk andre, mindre nyretoksiske legemidler dersom mulig | Sulfametoksazol: Unngå pH < 7 i urin |
| Unngå kombinasjoner av nyretoksiske legemidler | Aciklovir: Unngå bolusinjeksjoner og raske infusjoner |
| Bruk laveste effektive dose | Amfotericin B: Bruk liposomale formuleringer |
| Tilpass dosen til nyrefunksjonen | Metotreksat: Alkaliniser urinen (pH > 7) |
| Følg hydreringsregimer (aktuelt ved bl.a. cisplatin, foskarnet og jodbaserte røntgenkontrastmidler) | |
| Mål serumkonsentrasjoner (aktuelt ved bl.a. aminoglykosider og vankomycin) | |
I intensivavdelinger overvåkes nyrefunksjonen kontinuerlig med diuresemåling og ved monitorering av nyrefunksjonsmarkører (kreatinin, urinstoff og cystatin C) i plasma. Elektrolyttkonsentrasjoner og syre-base-status følges nøye. Klinisk vurdering av pasientenes volumstatus, væskebalanse og mål for adekvat diurese er sentralt for å identifisere nyreskade og fatte beslutninger om behandling. Generelt vil de første tiltakene ved legemiddelassosiert nyreskade være å seponere det utløsende legemidlet og å stabilisere pasienten med henblikk på respirasjon og hemodynamikk. Ved behov iverksettes nyreerstattende behandling med hemofiltrasjon eller dialyse. I 2023 ble det gitt slik behandling ved 5 % av alle intensivopphold i Norge (21). Akutt nyreskade som fører til behov for nyreerstattende behandling, er assosiert med høy dødelighet og innebærer forlengede intensivopphold og økte kostnader. Spesifikke behandlingstiltak vil kunne være aktuelt ved enkelte tilstander, som for eksempel kortikosteroider ved tubulointerstitiell nefritt og plasmaferese ved trombotisk mikroangiopati.