Diskusjon
Behandling med [¹⁷⁷Lu]PSMA-RL baserer seg på at liganden binder seg til PSMA-reseptorer på cellemembranen. En forutsetning for behandlingen er derfor et høyt antall PSMA-reseptorer på prostatakreftcellene, og dette vurderes i forkant med [⁶⁸Ga]PSMA-11 PET/CT (1, 2). Etter binding til en PSMA-reseptor på celleoverflaten blir antigen-ligandkomplekset internalisert i cellen, og det skjer så en intern bestråling med betapartiklene som emitteres fra Lutetium-177. Energiavsetningen er såpass konsentrert at den forårsaker betydelig stråleskade av DNA og påfølgende død av kreftcellene, men lav grad av skade på normalt omkringliggende vev. På grunn av renal utskillelse og fysiologisk høyt opptak i spyttkjertler, er nyrer og spyttkjertler utsatt, men standardbehandlingen som vår pasient fikk, er rapportert å være godt tolerert med sjelden forekomst av alvorlige bivirkninger (1).
For responsevaluering måles p-PSA, og CT og/eller [⁶⁸Ga]PSMA-11 PET/CT gjentas. En randomisert fase 3-studie («VISION-studien») viste at behandling med [¹⁷⁷Lu]PSMA-617 (Pluvicto) i tillegg til standard behandling forlenget totaloverlevelsen (median 15,3 måneder) sammenlignet med standard behandling alene (median 11,3 måneder) (1).
[⁶⁸Ga]PSMA-11 og [¹⁷⁷Lu]PSMA-RL er begge rettet mot PSMA-reseptorer i cellemembranen og utgjør således det som kalles et teranostisk par. Teranostikk er et teleskopord sammensatt av terapi og diagnostikk. Med teranostikk mener man et par av en diagnostisk biomarkør og et terapeutisk legemiddel rettet mot samme mål, slik som her med PSMA.
Det er store forventninger til pågående studier som undersøker behandlingseffekt i kombinasjon med spesifikke legemidler og behandling gitt tidligere i sykdomsforløpet enn hva som var tilfelle med VISION-studien (3, 4).
Vår pasient ble for øvrig ikke behandlet med [¹⁷⁷Lu]PSMA-617, men [¹⁷⁷Lu]PSMA-I&T. Molekyldelen som bindes til PSMA-reseptoren er identisk, og den eneste forskjellen er molekyldelen som binder sammen reseptorsubstratet og molekyldelen som binder Lutetium-177. Studier har vist likeverdig behandlingseffekt av de to legemidlene (5).
Denne kasuistikken beskriver, så vidt vi kjenner til, én av to pasienter som hittil er behandlet med [¹⁷⁷Lu]PSMA-RL i Norge på registreringsfritak. Utvalgte pasienter har fått behandlingen i utlandet (primært Tyskland og Finland), der kostnadene har vært dekket av HELFO (etter godkjenning av Utenlandskontoret) eller de har vært privatfinansiert.
Behandlinger med [¹⁷⁷Lu]PSMA-RL er tatt i bruk i USA, Australia og flere land i Europa. Legemiddelet ble godkjent i desember 2022 av European Medicines Agency. Folkehelseinstituttet publiserte i juni 2023 en metodevurdering (6). I januar 2024 ble behandlingen vurdert i Beslutningsforum med beslutning om ikke å innføre denne, da «det er ikke dokumentert en klinisk nytte som står i et rimelig forhold til prisen» (7). Samtidig bes Sykehusinnkjøp gjenoppta prisforhandlingen med leverandør, og dersom det tilkommer nye opplysninger og resultater, vil beslutningen kunne vurderes på nytt (7).