En kvinne i 50-årene med postoperativ infeksjon, generalisert utslett og organsvikt

En kvinne i 50-årene ble akuttinnlagt i kirurgisk mottak på sitt lokalsykehus grunnet feber, redusert allmenntilstand og tungpust femte postoperative døgn etter dagkirurgisk operasjon for cancer mamma dexter med brystbevarende kirurgi og vaktpostlymfeknutediagnostikk.

Kvinnen hadde kjent diabetes mellitus type 1, hypertensjon, migrene, kols og fibromyalgi. Hun røkte under 10 sigaretter daglig. Av faste medisiner brukte hun insulinpumpe, enalapril 20 mg per os og acetylsalicylsyre 75 mg per os.

Ved innkomst var kvinnen våken og klar, hun hadde kroppstemperatur på 38,6 °C, respirasjonsfrekvens på 20/min, saturasjon på 97 %, puls på 95/min og blodtrykk på 133/56 mmHg, samt lett rødme og væsking fra operasjonssåret på brystet.

Blodprøvene viste CRP 332 mg/L (referanseområde < 5), leukocytter 10,1 ∙ 10⁹/L (3,5–8,8), hvorav nøytrofile granulocytter 9,6 ∙ 10⁹/L (1,5–7,3), kreatinin 101 μmol/L (45–90) og eGFR 53 ml/min/1,7m2 (≥ 60). Arteriell blodgass viste pH 7,41 (7,35–7,45), pCO₂ 4,2 kPa (4,64–6,40), pO₂ 8,6 kPa (11,1–14,4) og laktat 1,1 mmol/L (0,7–1,6).

Kvinnen oppfylte ingen av qSOFA-kriteriene (quick Sequential Organ Failure Assessment Score), men hun oppfylte tre av fire kriterier for systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS), og hun hadde tegn på organdysfunksjon med dyspné og redusert nyrefunksjon. Man mistenkte derfor begynnende sepsis. Det ble tatt blodkulturer, urinprøve og nasofarynks-PCR, og det ble startet sepsisbehandling med intravenøs kloksacillin 2 g × 4 og gentamicin 420 mg × 1.

Ettersom det ikke var bryst- og endokrinkirurg på sykehuset, ble pasienten samme dag flyttet til universitetssykehuset hvor hun var operert. Her fant man at hun hadde utviklet et kløende, diffust, symmetrisk utbredt erytem på toraks og ekstremiteter. Etter mistanke om allergisk legemiddelreaksjon på antibiotika skiftet man derfor over til klindamycin 600 mg × 4 intravenøst i monoterapi og startet antihistaminer, desloratadin 5 mg × 2 peroralt.

Dagen etter overflyttingen ble pasienten dårligere. NEWS (National Early Warning Score), et skåringssystem for å bedømme vitale funksjoner, økte fra 2 til 9. Hun var våken og noe uklar. Til tross for infusjon av totalt 1 L Ringer-Acetat og 2 L NaCl 9 mg/ml, samt væskestøt med 250 ml NaCl, hadde hun blodtrykk på 88/54 mmHg. Puls var på 99/min, respirasjonsfrekvens på 26/min, saturasjon på 95 % i romluft og kroppstemperatur på 38,4 °C. Hun var anurisk og blodprøvene viste akutt nyresvikt med kreatinin 258 μmol/L (45 - 90), eGFR 17 ml/min/1,7m2 (≥ 60) og karbamid 15 mmol/L (2,6–6,4). Elektrolyttprøver viste moderat hyponatremi 128 mmol/L (137–145) og normal kalium 4,2 mmol/L (3,6–5,0). Arteriell blodgass viste kompensert metabolsk acidose med pCO₂ 3,9 kPa (4,64–6,40), laktat 4 mmol/L (0,7–1,6) og base excess - 4 (-3–3). Forhøyet CRP-verdi og leukocyttall var uendret. Hun anga ingen muskelsmerter og kreatinkinase var normal.

Kvinnen ble flyttet til intensivavdeling for vasopressorbehandling. Her var hun respiratorisk stabil og selvpustende uten behov for oksygen. Hun holdt middelarterietrykk > 65 mmHg med høyeste dose noradrenalin på 0,08 μg/kg/min intravenøst. Hun fikk infusjon med Ringer-Acetat og hadde en sparsom, men økende timediurese på 30 ml/t. Det var ikke behov for glukokortikoider da hun responderte raskt og stabiliserte seg på vasopressor og væske. På mistanke om en alvorlig streptokokk- eller stafylokokkinfeksjon ble antibiotikabehandlingen utvidet med infusjon av cefotaksim 2 g × 3 (i tillegg til allerede oppstartet klindamycin).

Kvinnen hadde også diaré med 3–4 løse tømninger per døgn. Man testet for covid-19 og influensa, samt Clostridium difficile, som alle var negative. Leververdiene var lett påvirket med ALAT 70 U/L (10–45), ASAT 60 U/L (15–35), GT 195 U/L (10–75) og ALP 330 U/L (35–105). Bilirubin total var normal 17 μmol/L (< 26). Hun hadde ingen petekkier eller ekkymoser i huden, og koagulasjonsprøver viste INR 1,2 (0,8–1,2), samt trombocytter innenfor normalt referanseintervall. Hun hadde forhøyet D-dimer 4,7 mg/L (< 0,5), APTT 62 sekunder (22–30) og fibrinogen 6,4 g/L (1,7–4,2).

Kvinnen ble økende tung i pusten etter flytting til intensivavdeling. Røntgen toraks viste stuvning og små mengder bilateral pleuravæske. I tillegg utviklet hun pittingødem i alle fire ekstremiteter, og blodprøvene viste en proBNP på 13 505 ng/L (≤ 287). Blodkulturer tatt første, andre og fjerde innleggelsesdøgn, forelå etter fem dager og var negative. EKG viste smalkomplekset sinustakykardi med normal akse, uten tegn til iskemi eller grenblokk. Ekkokardiografi viste god biventrikulær funksjon med ejeksjonsfraksjon på 58 %. Det ble ikke påvist vegetasjoner på klaffene eller andre holdepunkter for endokarditt. Venstre atrium var forstørret, 51 ml/m², høyre atrium var ikke forstørret, 30 ml/m², og hun hadde en liten trikuspidalinsuffisiens. Trikuspidal gradient ble målt til 2,7 m/s (< 2,8). Det ble konkludert med diastolisk dysfunksjon grad 2. Hun fikk vanndrivende behandling med furosemid 20 mg × 2 per os, som hadde god klinisk effekt.

Dagen etter overflytting så vi også at utslettet hadde spredd seg til hele kroppen, og at huden i håndflatene og på fotsålene begynte å skalle av (figur 1). Sykehistorien og det kliniske bildet fikk oss til å tenke på toksisk sjokk-syndrom. Til tross for kun sparsom rødme omkring operasjonssåret på brystet, valgte brystkirurg å åpne og revidere såret i lokalanestesi på intensivavdelingen. Det var ikke synlig puss eller væskeansamling i såret, og vevet så friskt ut. Man sikret prøver fra såret til dyrkning og lukket huden kun delvis, slik at eventuell væske kunne sive ut.

Etter to dager på intensivavdelingen var pasienten respiratorisk og sirkulatorisk stabil, og hun ble flyttet til sengepost. På grunn av vedvarende kroppstemperatur over 38 °C, organsviktsymptomer i form av dyspné, nyresvikt og hjertesvikt, samt vedvarende forhøyet CRP (200 mg/L) og leukocytter (21 ∙ 10⁹/L) i over fire dager, valgte man å re-operere henne på operasjonsstue i generell anestesi. Det ble utført kvadrantektomi av hele nedre mediale kvadrant høyre mamma, tilsvarende det affiserte området, og det ble på nytt tatt prøver til dyrkning.

Allmenntilstanden ble etter dette betydelig bedre, utslettet bleknet og huden skallet av i håndflater og på føttene. Nyrefunksjonen var normal etter ti dager. Infeksjonstallene falt gradvis: på niende dag var CRP 69 mg/L og leukocytter 17,5 ∙ 10⁹/L. Dyrkninger fra operasjonssåret forelå på femte dag og viste renkultur av gule stafylokokker. Antibiotika ble skiftet til per oral dikloksacillin 1 g × 4, i henhold til resistensbestemmelse. Pasienten ble utskrevet etter 15 dager med dicloksacillin (total antibiotikabehandling i 22 dager) og furosemid i nedtrappende doser.

Ved poliklinisk kontroll tre uker senere var proBNP på 740 ng/L (≤ 287), og infeksjonsparametere, nyrefunksjon og leververdier var normale. Såret på brystet så fredelig ut, og det ble lukket sekundært i lokalanestesi på poliklinikken.