Diskusjon
Kukoppeviruset er historisk sett svært interessant, da det gav opphav til koppevaksinen. På slutten av 1700-tallet ble det forsøkt inokulasjon, der friske barn fikk gnidd inn sårmateriale fra koppesyke i forsøk på å beskytte mot kopper. Dette gav som regel mildere utbrudd av sykdommen, og immunitet, men dødsfall forekom ved denne metoden. Den britiske legen Edward Jenner (1749–1823) oppdaget at budeier som hadde nær kontakt med kyr, så og si aldri døde av kopper. Det hersket dermed en oppfatning om at kukopper kunne beskytte mot kopper. Ved kliniske utprøvinger på pasienter fikk han etter hvert økende støtte for sin teori. Senere forstod man at beskyttelsen mot kopper skyldes kryssimmunitet mellom de ulike ortopoxvirusene. Dette dannet grunnlaget for koppevaksinen, som initialt var basert på kukoppeviruset. Ordet vaksinasjon som i dag brukes om immunisering mot alle typer sykdommer, stammer fra ordet vacca, som er latin for ku (12, 13). Viruset som ble brukt til vaksinasjon ut over på 1900-tallet, var derimot såpass ulikt det som gir kukopper at det ble å betrakte som et eget virus, kalt vacciniavirus. Etter intense vaksinasjonskampanjer, rapportering og isolering av pasienter kunne Verdens helseorganisasjon i mai 1980 erklære kopper for utryddet, og viruset oppbevares i dag offisielt bare i to lagre i USA og Russland, under WHO-kontroll (5).
Inkubasjonstiden ved kukopper er typisk 1–2 uker, og det er derfor sannsynlig at vår pasient ble smittet av sine katter i Norge etter at hun kom tilbake fra ferie. Kattene hadde ikke observerbare lesjoner. Ved hudavdelingen på Haukeland universitetssjukehus har man sett lignende hudlesjoner ved to tidligere anledninger, i 1994 og 2002 (14, 15). Det var også hos disse mistanke om smitte fra katter. Som en kuriositet kan det nevnes at alle de tre pasientene var bosatt i samme del av Vestland fylke. Dette kan gi mistanke om et reservoar av virus hos gnagere i området.
Ved kukopper utvikles typisk én eller noen få lesjoner med sentralt vevstap og nekrose. Det er ofte omliggende erytem og ødem og det kan være allmennsymptomer som feber, myalgi, hodepine og lymfadenopati. Tilstanden er i de fleste tilfeller selvbegrensende og tilheler med arrdannelse. Hos personer med redusert immunforsvar, men også hos atopikere som vår pasient, kan det utvikles mer uttalte og utbredte lesjoner samt mer alvorlige allmennsymptomer. Hos slike pasienter har det også vært rapportert om dødsfall (16). Vi tror at pasientens atopiske eksem spilte en stor rolle for det alvorlige og langvarige forløpet, noe som også er kjent fra vanlige virale infeksjoner med herpes simplex og varicella zoster-virus (17). Innledende behandling med prednisolon og seponering av antibiotika spilte sannsynligvis liten eller ingen rolle i den kliniske forverringen. Vi begrunner dette med at det ble sett en uttalt lokal inflammasjon allerede før disse tiltakene ble igangsatt. Vi kan likevel ikke helt utelukke at prednisolon kan ha forlenget sykdomsforløpet. Da pasienten er født etter 1980, er hun ikke vaksinert mot kopper. Dette kan ha bidratt til økt morbiditet, siden det forventes en viss grad av kryssimmunitet mellom vacciniavirus og kukopper (11, 18).
De siste årene har forekomsten av zoonotiske koppevirus, som omfatter både kukopper og apekopper, tilsynelatende vært økende (16, 19). Det er usikkert om dette skyldes en reell økning eller økt bevissthet om og rapportering av sykdommene. Redusert flokkimmunitet mot zoonotiske koppevirus som følge av at en stadig mindre del av befolkningen er vaksinert mot kopper, kan være av betydning. Større interesse for kjæledyr som katter eller gnagere som kan smitte mennesker, kan også være en mulig årsak til økt forekomst (16, 18). Økende forekomst av zoonotiske virus, parallelt med et økende antall eldre og immunsupprimerte pasienter som enten har lite gjenværende immunitet av tidligere vaksine eller er uvaksinerte, kan medføre økt potensial for alvorlig sykdom. Det er nærliggende å diskutere om vi bør reintrodusere vaksine for enkelte grupper samt å aktualisere utviklingen av effektive og trygge antivirale midler.
Det finnes i dag ingen veldokumentert behandling av kukopper ut over optimal sårbehandling og forebygging av bakteriell superinfeksjon. I litteraturen nevnes at de antivirale midlene cidofovir, brincidofovir og tekovirimat er forsøkt brukt mot virus i ortopoxgruppen, deriblant kukopper (20). Problemstillingen ble diskutert med infeksjonsmedisiner, og man fant ikke indikasjon for slik behandling på dette tidspunktet.
Denne kasuistikken illustrerer at atopisk eksem kan predisponere for alvorlig forløp av en i utgangspunktet mild infeksjon. Det ble her behov for en multidisiplinær tilnærming. For å sikre et best mulig sluttresultat og å forebygge alvorlige komplikasjoner var både infeksjonsmedisiner, hudlege, mikrobiolog, patolog, øyelege og plastikkirurg involvert i diagnostikk og behandling av den aktuelle pasienten.