Diskusjon
Vi har vist verdien av å benytte både et individperspektiv og et populasjonsperspektiv når man studerer sammenhengen mellom BMI og spesialisthelsetjenestekostnader. I et individperspektiv økte helsetjenestekostnadene mest blant personer med alvorlig fedme. I et populasjonsperspektiv, derimot, økte kostnadene mest i den delen av populasjonen som hadde overvekt. Denne forskjellen er primært drevet av at det er en større andel av populasjonen som har overvekt enn alvorlig fedme.
Disse to perspektivene reflekterer ulike strategier for å redusere sykelighet og helsetjenestebruk som resultat av forhøyet BMI. Den første strategien innebærer å behandle personer som krysser en gitt behandlingsterskel. Dette er bruk av individperspektivet, som er utbredt i dagens helsevesen (3). Den andre strategien innebærer å forebygge årsakene til forekomst av fedme i populasjonen, hvor små endringer i BMI på populasjonsnivå kan ha betydelige konsekvenser på samfunnsnivå. En slik tilnærming vil kunne bidra til å redusere konsekvensene av mild og moderat BMI-forhøyning blant store deler av befolkningen, men kan også redusere andelen personer som krysser behandlingsterskelen i øvre del av fordelingen (1).
Artikkelen har svakheter som bør diskuteres. For det første ønsket vi å estimere effekten som BMI har på spesialisthelsetjenestekostnader gjennom økt sykelighet. Samtidig vet vi at sammenhengen mellom BMI og spesialisthelsetjenestekostnader er utsatt for konfundering fra målbare og ikke-målbare faktorer, revers kausalitet og målefeil (16). Målet med denne studien var ikke å gi bedre estimat på kausale effekter av BMI på helsetjenestekostnadene. Det finnes mange tidligere studier der dette allerede er gjort (17). Vi bruker en metode som i stor grad ligger til grunn for dagens anbefalinger om vekt og vektgrenser, og har justert for mulige konfunderende variabler (10). Til tross for begrensninger med metoden illustrerer vår analyse godt hvordan tolkningen kan endre seg avhengig av om man bruker et individperspektiv eller et populasjonsperspektiv.
For det andre, de estimerte spesialisthelsetjenestekostnadene er basert på perioden 2009–16. Siden 2016 har nye behandlingsformer for fedme blitt tilgjengelig (18), og dette vil kunne påvirke spesialisthelsetjenestekostnadene forbundet med fedme.
For det tredje kan vi ikke være sikre på at assosiasjoner mellom BMI og spesialisthelsetjenestebruk basert på HUNT-deltagere er representativt for Norge. Vi har ikke nasjonale data på BMI i Norge, og dermed er det ikke mulig å teste denne antagelsen. Det er ikke utenkelig at det er geografiske variasjoner i helsetjenestetilbudet til personer med overvekt og fedme. De spesifikke marginale estimatene kan derfor variere noe, men det er nærliggende å tro at fordelingen av marginalkostnader er tilnærmet lik den vi har vist.
En fjerde svakhet er at risikoen for sykdom (og spesialisthelsetjenestekostnader) kan bli påvirket av seleksjon med hensyn til alder og dødelighet. De friskeste personene med høy BMI overlever, noe som feilaktig vil krympe den estimerte risikoen for sykdom (og helsetjenestekostnadene). Dette vil imidlertid ikke endre de trendene vi ser i studien vår.
Til slutt må vi nevne at BMI har sine begrensninger som mål på fedme, blant annet siden denne ikke skiller mellom muskel- og fettmasse.
Artikkelen har også flere styrker. Geoffrey Roses perspektiv har ikke blitt vist eksplisitt for økonomiske utfall tidligere. Helsetjenestekostnader er en god måte å oppsummere total sykdomsbyrde på, og gjennom artikkelen gir vi et viktig bakteppe for diskusjonen om helsetjenestenes bæreevne. Til tross for at det lenge har vært kjent at forhøyet BMI er et samfunnsproblem, har populasjonsperspektivet fått mindre oppmerksomhet enn individperspektivet.
At populasjonsperspektivet ofte blir glemt, reflekteres i samfunnsdebatten, der søkelyset ofte er rettet mot individer med fedme og mindre mot populasjonens BMI-utvikling. Et eksempel på dette er NRK-programmet «Eit feitt liv» (19). Her får Ronny Brede Aase høre at han bidrar til å øke samfunnets helsetjenesteutgifter, og selv omtaler han seg som en «utgiftspost». Vår studie har derimot vist at fra et populasjonsperspektiv er samfunnskostnadene i størst grad drevet av personer med overvekt, ikke av dem med fedme. En tydeliggjøring av hvilket perspektiv som anvendes i diskusjoner omkring BMI, vil kunne bidra til å moderere fremstillingen av at alvorlig fedme er en stor utgiftspost. Dette kan bidra til å rette blikket mot fordelingen av BMI i befolkningen og det kollektive problemet utviklingen er (20).
Vårt eksempel med BMI belyser at dersom vi identifiserer intervensjoner med god effekt på populasjonsnivå, kan det være helsefordeler og økonomiske gevinster å hente om man implementerer kostnadseffektive tiltak i eller utenfor helsevesenet (21). Dersom vi lykkes i å identifisere kostnadseffektive populasjonsintervensjoner for å redusere faktorer som påvirker folks BMI, og dermed deres helse, vil intervensjonene trolig påvirke sykdomsbyrden ved en rekke andre sykdommer, i tillegg til sykdomsbyrden ved overvekt og fedme.