Nedprioritering av henvisninger til pakkeforløp for brystkreft

Diskusjon

Denne retrospektive studien er en gjennomgang av eksterne henvisninger til pakkeforløp for brystkreft som radiologene ved Brystdiagnostisk senter, Oslo universitetssykehus i 2020 valgte å prioritere ut av pakkeforløp for brystkreft fordi de nasjonale kriteriene for henvisning til pakkeforløp ikke var oppfylt. Studien viste at de fleste ble prioritert til utredning innen fire uker. Syv kvinnner (3 %) fikk påvist brystkreft. Én av disse ble utredet fem uker etter mottatt henvisning, for de seks andre var tid til utredning mindre enn 23 dager. Dette kan tyde på at ordningen med nedgradering var medisinsk forsvarlig og i tråd med veiledende frist.

Vi har gjennom litteratursøk ikke funnet tidligere publikasjoner som omhandler nedgradering av pakkeforløp for brystkreft.

Eksterne pasienter som henvises til vårt brystdiagnostiske senter, kan inndeles i tre grupper: de som henvises til pakkeforløp og blir registrert inn i pakkeforløp; de som henvises til pakkeforløp, men blir nedprioritert; og de som henvises til utredning utenfor pakkeforløp. Av henvisninger som registreres inn i pakkeforløp, inngår også henvisninger fra mammografiprogrammet med malignitetssuspekte mammografifunn som ved konsensus har fått tydeskår 4 eller 5, og som derfor skal henvises i pakkeforløp etter nasjonale kriterier (ramme 1).

I Kreftregisterets rapport fra 2022 er det registrert 97 screeningoppdagede krefttilfeller i Oslo i 2020 (duktalt carcinoma in situ og infiltrerende kreft) (6). Etter en ny gjennomgang av registerdataene, foretatt av førsteforfatter sammen med Mammografiseksjonen i Kreftregisteret, ble antallet justert opp til 115, hvorav 40 (35 %) hadde tydeskår 4 eller 5 (data ikke rapportert).

I Norsk pasientregister ble det i 2020 registrert organspesifikk kreftdiagnose hos 45 % (450/1 011) pasienter som startet pakkeforløp for brystkreft ved Oslo universitetssykehus (7). Pasienter henvist i pakkeforløp fra mammografiprogrammet eller pasienter som først starter pakkeforløp etter utført brystdiagnostikk, vil i de fleste tilfeller ende opp med en kreftdiagnose. Det står i motsetning til kvinner som blir henvist på bakgrunn av kliniske funn. Basert på en gjennomgang av våre egne virksomhetsdata kan det antas at andelen hos disse er i størrelsesordenen 30–35 %, men nye studier er nødvendig for å få et sikrere estimat av andelen brystkreftdiagnoser i denne gruppen.

Denne studien har likevel vist at det er en svært lav andel maligne funn i gruppen pakkeforløp som ble nedgradert, sammenlignet med gruppen pakkeforløp som ikke ble nedgradert. Det indikerer at nedgraderingen har ført til en riktigere prioritering av pasienter inn i spesialisthelsetjenesten.

I Helsedirektoratets dokument om pakkeforløp for brystkreft skal nyoppstått kul i bryst hos kvinne over 50 år anses som suspekt malign (1), og disse henvisningene blir ikke nedgradert av våre radiologer. Det kan forklare at det kun var én pasient over 50 år som fikk brystkreftdiagnose i studien (3 %, 1/31). Av de øvrige syv var fem i alderen 40–50 år (9 %, 5/56). Det kan bety at det bør utøves forsiktighet ved nedprioritering av pakkeforløp i denne aldersgruppen. I pasientgruppen under 35 år hadde ingen brystkreft.

Våre funn indikerer at det har vært forsvarlig å nedgradere pakkeforløp hos kvinner under 35 år med nyoppstått funn i bryst uten begrunnet malignitetsmistanke. Vi mener det også har vært forsvarlig å nedgradere pakkeforløp i aldersgruppen over 50 år, så lenge de nasjonale kriteriene legges til grunn.

Henvisninger som ikke fylte de nasjonale kriteriene, var ikke tilknyttet enkelte bydeler eller fastleger. De aller fleste fastlegene hadde mindre enn tre nedgraderte henvisninger hver, og 90 % av henvisningene var av tilstrekkelig kvalitet til at radiologene kunne utføre en adekvat rettighetsvurdering.

De nasjonale kriteriene skal gjøre det enklere for fastleger å sortere hvilke pasienter som skal henvises til pakkeforløp for brystkreft og bidra til en riktig prioritering inn i spesialisthelsetjenesten. Vi har observert at mange fastleger ikke kjenner til kriteriene, men har også inntrykk av at kriteriene kan være vanskelig å forstå.

I SINTEFs sluttrapport påpeker man at selv om fastlegene generelt er fornøyd med pakkeforløpsordningen, er retningslinjer for pakkeforløp for kreft bare én av mange retningslinjer (3). Det påpekes også i rapporten at fastlegene har varierende kjennskap til pakkeforløp og henvisningskriterier. Vi tror at vår ordning med nedgradering og skriftlig tilbakemelding til fastlegene om nasjonale kriterier, er et nyttig bidrag til bedre kommunikasjon mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Nye studier er nødvendig for å avklare om ordningen på sikt vil føre til en bedre henvisningspraksis med færre unødige henvisninger i pakkeforløp for brystkreft. Mer forskning er også nødvendig for å avdekke hvorfor ikke fastlegenes vurderinger om pakkeforløp alltid samsvarer med spesialithelsetjenestens opptakskriterier. Informasjon som kan bidra til kunnskap om dette, kan være antall pasienter som blir oppgradert til pakkeforløp, og henvisningsårsak hos dem som blir nedgradert og ikke har brystkreft.

For å sikre effektiv prioritering av helsetjenester er det norske helsevesenet organisert etter LEON-prinsippet om laveste effektive omsorgsnivå (8, 9). En forutsetning for dette er god henvisningspraksis, slik at riktige prioriteringer kan bli tatt i spesialisthelsetjenesten. Hvis fastlegen ikke henviser i tråd med kriteriene for pakkeforløp, må rettighetsvurderende lege bruke tid og ressurser på å omprioritere henvisningene. Riksrevisjonen har påpekt at dårlig kvalitet på henvisninger til spesialisthelsetjenesten medfører unødig ressursforbruk i sykehusene (9). En tettere oppfølging av fastlegenes henvisningspraksis vil trolig bidra til færre nedgraderte henvisninger ved at riktig beslutning blir tatt på laveste omsorgsnivå.

Pakkeforløp stiller store krav til tidsfrister for diagnostikk og utfordrer både ressursallokering og bruk av private tjenester, som påpekt i SINTEF-rapporten (3). Fordi implementeringen av pakkeforløp i Norge ble innført uten økonomiske insentiver, utfordres helseforetakenes prioriteringer (3, 4). Flere helseforetak har måttet ty til private aktører for å omgå flaskehalsene i pakkeforløpene, spesielt innenfor radiologi. Tidligere beregnede estimater på marginalkostnader knyttet til bruk av private aktører ved Brystdiagnostisk senter ved Oslo universitetssykehus i 2015, viste at stykkprisen for utredning økte med 44–114 % sammenlignet med utredning ved sykehus (10).

Ett av formålene med pakkeforløp er å senke terskelen for rask helsehjelp. Dersom feil pasienter blir prioritert, kan dette virke mot sin hensikt og føre til uønsket økt etterspørsel etter helsetjenester. Ved å senke terskelen for rask tilgang på brystdiagnostikk, sender man ut et signal til befolkningen som kan føre til økt bekymring for kreft. Det samsvarer dårlig med faktisk forekomst av brystkreft, spesielt i yngre aldersgrupper. Helseangst kan ha en uheldig virkning på totalforbruket av helsetjenester, og i en dansk studie ble det dokumentert økt forbruk av somatiske helsetjenester hos 41–78 % av pasientene med alvorlig helseangst (11).

Begrensninger i denne studien er dens retrospektive design og at radiologer med ulik erfaring og kompetanse har selvstendig vurdert henvisningene. Selv om de nasjonale kriteriene legges til grunn, har vi erfart at denne variasjonen kan påvirke beslutningsprosessen. Vi har observert at radiologer med kunnskap om pakkeforløpsindikatorer og interesse for pasientforløp er mest lojale til de nasjonale retningslinjene. Det er også vår erfaring at kapasitet innvirker på antallet henvisninger som blir nedgradert, og ved lavere kapasitet blir de nasjonale kriteriene håndhevet strengere.