Melanom – utredning og primærbehandling

    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Melanom er en relativt vanlig diagnose, både i primær- og spesialisthelsetjenesten. Pågående forskning og nytt kunnskapsgrunnlag gjør at anbefalingene for utredning og behandling endres kontinuerlig. Dette kan føre til usikkerhet hos leger som ikke behandler denne pasientgruppen regelmessig. Med denne kliniske oversikten ønsker vi å gi et sammendrag over de siste anbefalingene, primært rettet mot allmennleger, hudleger og leger på lokalsykehus.

    Melanom er en av de vanligste kreftformene i Norge, og forekomsten har vært sterkt økende siden 1960-tallet. Dette er nå, etter bryst- og testikkelkreft, den nest vanligste kreftformen hos kvinner og menn 25–49 år (1). Melanom med spredning var tidligere ansett som en uhelbredelig sykdom med relativt kort forventet levetid, men utviklingen innen behandling har de siste ti årene ført til at pasientene nå lever betydelig lenger.

    Formålet med denne artikkelen er å gi en kortfattet oppsummering av utredning og behandling basert hovedsakelig på det norske handlingsprogrammet for maligne melanomer (2), søk etter relevante artikler i PubMed og forfatternes egne kliniske erfaringer.

    Epidemiologi

    Epidemiologi

    I 2020 ble det registrert 2 770 nye tilfeller av melanom i Norge, 1 439 tilfeller hos menn og 1 331 hos kvinner. Samme år døde 295 personer med diagnosen (3). Den høye mortaliteten skyldes i hovedsak sen diagnostisering og mer avansert stadium på diagnosetidspunktet (4). Skade som følge av ultrafiolett stråling fra soleksponering er den største risikofaktoren, og personer med lys hudtype (Fitzpatrick-hudtype 1 og 2) er særlig utsatt grunnet lite melanin i huden og dermed mindre solbeskyttelse. Andre risikofaktorer er familiehistorie med melanom og antall nevi (vanlige og atypiske). Personer med feil i CDKN2A-genet og CDK4-genet har betydelig forhøyet melanomrisiko (5). Disse pasientene, samt pasienter med familiær opphopning av melanom, bør tilbys årlig kontroll hos hudlege med digital dermatoskopi (2).

    En metaanalyse fra 2012 konkluderte med at bruk av solarium ga en signifikant økt relativ risiko for utvikling av melanom, som ble større med antall ganger man tok solarium samt ved aldersdebut < 35 år (6).

    Forebygging

    Forebygging

    Forebyggende arbeid er viktig. Australia, som har verdens høyeste insidens og mortalitet av melanom, har siden 1980-tallet drevet aktivt opplysningsarbeid om solbeskyttelse. Dette har ført til at insidensen og mortaliteten i gruppen under 40 år har sunket (7). Kunnskap om solvettregler samt egenundersøkelse og tidlig kontakt med lege ved endring av nevi er enkle tiltak som bedrer prognosen.

    Diagnostikk

    Diagnostikk

    Klinisk vurdering

    Klinisk vurdering

    Det er viktig å ta opp en god anamnese med familiehistorikk og soleksponering samt undersøke hudtype hos pasienter som oppsøker fastlege med en hudlesjon. De fleste melanomer oppstår de novo i melanocytter i normalt pigmentert hud, mens rundt 30 % oppstår i eksisterende nevi (8). Melanom kjennetegnes ved asymmetri, ujevn avgrensning og pigmentering, størrelse og endring (vekst, blødning og kløe). Noen melanomer er upigmenterte. Tilstedeværelse av et eller flere kriterier i ABCDE-regelen kan brukes for å identifisere pigmenterte lesjoner som kan være maligne. Nodulære melanomer har ofte andre karakteristika og kan identifiseres ved hjelp av EFG-regelen (figur 1).

    Vanligste lokalisasjon for melanom er trunkus hos begge kjønn samt underekstremiteter hos kvinner (3). Ved mistenkt melanom bør det palperes etter lymfeknutemetastaser. Sensitiviteten for klinisk diagnostisering av melanom av erfaren hudlege er ca. 70 %, dette øker noe ved bruk av dermatoskop (9).

    Eksisjon av mistenkt melanom

    Eksisjon av mistenkt melanom

    Eksisjon utføres primært hos fastlege eller hudlege med 2–5 mm margin og fettpute under (2). Hudsnittet på ekstremiteter orienteres vertikalt, noe som gir mindre tensjon ved senere utvidet eksisjon (figur 2). Det skal ikke tas stanse- eller avskrapsbiopsi. Ved store tumorer, der eksisjon med direkte lukning ikke er mulig eller medfører store kosmetiske konsekvenser, kan stansebiopsi aksepteres. Fjerning av nevi med laser skal ikke gjøres.

    Preparatet legges på formalin og sendes en patologiavdeling merket «pakkeforløp kreft». Patologiremissen skal inneholde informasjon om lokalisasjon (gjerne tegning), grad av malignitetsmistanke og om pasienten tidligere har hatt melanom. Det siste er viktig i forhold til vurdering om det er nytt melanom eller metastase.

    Spesielle lokalisasjoner

    Spesielle lokalisasjoner

    Vurdering av pigmentforandringer under neglen forutsetter erfaring med prøvetaking og diagnostikk. Melanom kan gi pigmentert bånd i neglen, med eller uten samtidig pigmentering av huden proksimalt (Hutchinsons tegn), fortykket negl med destruksjon, løfting av neglen, sår og smerter (10). Suspekte pigmentforandringer under neglen samt nevi på fotsåle eller i håndflate (akrale nevi) bør henvises kirurg for eksisjon.

    Melanom kan også forekomme i kroppens slimhinner og i øyet. Slike lesjoner er sjeldne, vanskelige å behandle, har dårlig prognose og bør behandles og følges opp av øyelege, kirurg eller onkolog med særlig erfaring med melanom (2).

    Patologi

    Patologi

    Mikroskopisk undersøkelse av tumor ved patolog er gullstandard i diagnostikken, inkludert eventuelt immunhistokjemisk undersøkelse og mutasjonsanalyser (11). Melanom inndeles i flere subtyper, hvorav hovedgruppene er superfisielt spredende melanom, nodulært melanom, lentigo maligna-melanom og akralt melanom. WHOs inndeling med frekvens av kumulativ solskade og onkogene mutasjoner brukes ikke i Norge i dag (2, 12).

    Patologisvaret bør inneholde histologisk subtype, eventuelle in situ-forandringer, vekstfase, eventuell ulcerasjon, infiltrasjonsdybde (Clarks nivå 1 - 5), tumortykkelse (Breslows tykkelse), mitosetall per mm2, eventuell kar- eller nerveinnvekst, regresjon, tumorinfiltrerende lymfocytter, mikroskopiske satelitter eller in transit-metastaser samt avstand til reseksjonsrender for melanom in situ og for melanom (2, 11, 13).

    Kirurgi ved påvist melanom

    Kirurgi ved påvist melanom

    Ved påvist melanom informeres pasienten om patologisvaret og henvises under «pakkeforløp kreft» til en kirurgisk avdeling. Pasienten vurderes og utredes basert på primærtumors tykkelse, subtype og lokalisasjon. Deretter utføres utvidet eksisjon med 1–2 cm fri makroskopisk margin, ned til underliggende muskelfascie (tabell 1) (14). I nasjonalt handlingsprogram for melanom er det fortsatt anbefalt inntil 3 cm margin, men dette er i skrivende stund under revisjon (2). Ved melanom in situ anbefales eksisjonsmargin på 5 mm (2). De omtalte marginene er ikke absolutte. Man må ta hensyn til tumors vekstmåte og nærliggende kritiske strukturer og estetikk, særlig i ansiktet.

    Tabell 1

    Eksisjonsmarginer i henhold til Curti og Faries (14).

    Tumortype og tykkelse

    Margin

    Melanom in situ

    0,5 cm

    Melanom ≤ 2 mm

    1 cm

    Melanom > 2 mm

    2 cm

    Desmoplastisk melanom

    2 cm

    Ved reeksisjon må preparatet merkes for orientering, og patolog må få informasjon om melanomets subtype, lokalisasjon, tumortykkelse og om tumor i utgangspunktet var fritt fjernet eller ikke. Ved desmoplastisk melanom kan histologiske funn likne arrvev, og resttumor kan oversees dersom opplysning om denne subtypen mangler (13). Ved påvist resttumor bør man vurdere om dette medfører endring av tumortykkelse.

    Vaktpostlymfeknutediagnostikk

    Vaktpostlymfeknutediagnostikk

    I dag tilbys vaktpostlymfeknutediagnostikk ved tumortykkelse over 1 mm, og den utføres i samme seanse som utvidet eksisjon (9). Det angis at 20 % av pasientene med tumortykkelse 1–4 mm har metastase i vaktpostlymfeknuten(e). Av disse har 15–20 % spredning til ytterligere lymfeknuter i samme regionale lymfeknutestasjon (15).

    Funnraten av positiv vaktpostlymfeknute er liten ved tumortykkelse under 0,8 mm (pT1a), og prosedyren skal ikke tilbys denne pasientgruppen. Unge pasienter med tumortykkelse på 0,8–1,0 mm med ulcerasjon eller mitoser kan vurderes i multidisiplinært team for vaktpostlymfeknutediagnostikk (2).

    Utvidet eksisjon og vaktpostlymfeknutediagnostikk utføres som regel dagkirurgisk med preoperativ lymfoscintigrafi og enfotonstomografi (SPECT)-CT dagen før. Peroperativt brukes gammaprobe og eventuelt patentblått for å lokalisere vaktpostlymfeknuter, som kan være utfordrende å finne, spesielt på halsen. Pasienter med melanom i hode/halsregion kan derfor henvises til universitetssykehus for slik diagnostikk. Dersom vaktpostlymfeknuten ikke ligger tilgjengelig for kirurgi, kan pasienten henvises for ultralydundersøkelse med eventuelt finnålsaspirasjonscytologi ved funn av suspekt lymfeknute. Preparat(ene) sendes til diagnostikk hos patolog.

    Ved funn av metastase i vaktpostlymfeknute kan tilleggsbehandling være aktuelt. Pasientene diskuteres i multidisiplinært team. Faktorer som primærtumors aggressivitet (Breslow-tykkelse, ulcerasjon, antall mitoser) samt størrelse på metastasefokus i lymfeknuten og komorbiditet, avgjør videre oppfølging og behandling.

    Tidligere var kompletterende lymfeknutedisseksjon standardbehandling for å hindre regionalt residiv og ytterligere spredning av sykdommen. I dag anbefales ikke dette lenger rutinemessig (16, 17).

    Oppfølging og adjuvant behandling

    Oppfølging og adjuvant behandling

    For pasienter med melanom i stadiene I og II (18) har vi i dag ikke noe tilbud om adjuvant behandling. Internasjonalt er det flere fase 3-studier for pasienter med melanom i stadiene IIB og IIC (19), og i USA er immunterapi godkjent for disse pasientene (20).

    Første kontroll av pasientene skal foregå hos hudlege tre måneder etter reseksjonen. For pasienter med melanom i stadium IA og pasienter med in situ-melanom anbefales kun denne kontrollen. Videre kontroller for lavrisikopasienter (dvs. stadium IB–IIA) kan foregå hos fastlege hver 6. måned i fem år. Ved disse kontrollene undersøkes arr etter tidligere eksisjon, regionale lymfeknutestasjoner og generell inspeksjon av huden.

    Pasienter med høyere risiko for residiv (dvs. stadium IIB–IIC) skal følges opp av hudlege hver 6. måned i fem år. I tillegg anbefales lokoregional ultralydundersøkelse hver 6. måned i tre år og positronemisjonstomografi (PET)-CT etter 12, 24 og 36 måneder. MR caput tas ved klinisk mistanke om hjernemetastaser (2).

    Adjuvant behandling med immunterapi eller signalhemmere (BRAF- og MEK-hemmere) er godkjent for bruk ved melanom i stadium III–IV (21–23). Behandling bør startes innen tolv uker etter operasjonsdato og gis inntil ett år etter fullstendig reseksjon av melanom i stadium III og IV. Disse pasientenes behandling følges opp av onkolog med særlig erfaring med melanom.

    Lokale residiv og metastaser

    Lokale residiv og metastaser

    Lokalt residiv defineres som tumorvekst i eller under arret etter primæreksisjon. Tumorer lokalisert < 2 cm fra primærarret benevnes satellittmetastaser, mens in transit-metastaser er lokalisert mellom primærarret og regional lymfeknutestasjon (2).

    Melanom kan residivere flere tiår etter primærdiagnose. En ny tumor eller forstørret lymfeknute hos en tidligere melanompasient bør alltid utredes med cytologisk prøve, og fastlegen kan henvise pasienten til dette. Kirurgisk behandling er førstevalg ved lokoregionalt residiv. Ofte startes også adjuvant behandling hos onkolog.

    Oppsummering

    Oppsummering

    Melanom er en alvorlig kreftsykdom som kan metastasere til alle organer. I Norge har kreftformen stigende insidens og relativt høy mortalitet. Bedre behandlingstilbud gjør nå at flere lever lenger med diagnosen. Kirurgi er fortsatt førstevalg ved primært melanom og lokoregionalt residiv. Patolog trenger gode opplysninger for å stille korrekt diagnose. Adjuvant behandling tilbys pasienter med melanom i stadium III og IV for å redusere risikoen for residiv. Det viktigste for å redusere insidens og mortalitet er forebygging, tidlig diagnose og korrekt primærbehandling.

    Artikkelen er fagfellevurdert.

    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media