Diskusjon
Vi fant at forbruket av vitamin B12-preparater varierte mye mellom fylkene. Variasjonen kan være systematisk eller tilfeldig, og systematisk variasjon kan være berettiget eller uberettiget (8). Ulikheter mellom fylkene i 2020 kan være tilfeldig, men vi fant samme tendens i 2011 (data ikke vist). Ulik populasjonssammensetning kan forklare noe av ulikhetene. Det er svært små kjønnsforskjeller mellom fylkene, men alderssammensetningen varierer. Oslo har lavest og Innlandet høyest andel eldre, hvilket samsvarer godt med forbruk av reseptpliktige medisiner generelt: Sammenliknet med landsgjennomsnittet har Oslo 15 % lavere og Innlandet 20 % høyere totalforbruk, målt i DDD (9). Bruk av vitamin B12-preparater følger bare delvis samme mønster: Rogaland, Vestland og Møre og Romsdal har relativt høyt forbruk i forhold til antall eldre, mens Agder, Nordland og Troms og Finnmark har lavt forbruk. Kvinner har høyere forbruk av vitamin B12-preparater enn menn i alle aldersgrupper. Av uviss grunn er den absolutte kjønnsforskjellen spesielt stor i aldersgruppen 50–69 år og den relative kjønnsforskjellen spesielt stor i aldersgruppen 0–49 år.
Andre faktorer som kan påvirke vitamin B12-nivået er blant annet genetikk, gjennomgåtte ventrikkeloperasjoner, kosthold og bruk av medikamenter som interfererer med vitamin B12-metabolismen (1). Det er imidlertid lite trolig at disse faktorene er så skjevfordelte at de bidrar vesentlig til fylkesforskjellene.
Videre kan det være variasjoner når det gjelder legenes diagnostisering av vitamin B12-mangel. Oppmerksomhet på vitamin B12-mangel som årsak til diffuse nevrologiske og psykiske symptomer kan påvirkes av lokale forhold som regionale kurs, ulike typer eller grader av legemiddelinformasjon, lokale rutiner (blant annet ferdige analysepakker), hvilke analyser laboratoriet tilbyr, og om laboratoriet automatisk etterbestiller supplerende laboratorieanalyser ved gitte svar på totalt vitamin B12, såkalt reflekstesting. Vitamin B12-relaterte analyser brukes både i utredning og kontroll. Det er relativt små fylkesforskjeller når det gjelder rekvirering av totalt vitamin B12 og folat (tabell 2), mens supplerende analyser (metylmalonsyre og homocystein) og aktivt vitamin B12 rekvireres svært ulikt. Tilsvarende funn ble gjort i en masteroppgave fra 2019 (10). Siden det er relativt liten fylkesvariasjon i antall analyser av totalt vitamin B12, kan man anta at antall prøvesvar med verdi i grenseland (100–250 pmol/L) også er noenlunde likt, gitt at svarfordelingen på totalt vitamin B12-analyser er omtrent den samme over hele landet. Hvis alle fulgte retningslinjene (6), skulle man forvente omtrent lik bruk av tilleggsanalysene. Når så ikke er tilfelle, kan noe av forklaringen være at retningslinjene for utredning og behandling følges i ulik grad, og at dette medfører at en del tilfeller av vitamin B12-mangel ikke diagnostiseres. Varierende etterlevelse av retningslinjer er også vist for andre kliniske områder (11). Sparehensyn kan muligens bidra til overdreven forsiktighet med å rekvirere tilleggsanalyser tross relativt lave refusjonsbeløp (20–22 kr for totalt vitamin B12 og 51–55 kr for metylmalonsyre).
En styrke ved undersøkelsen er at vi har undersøkt total forskrivning og rekvirering i alle fylker, og ikke kun et utvalg. En svakhet er at fylkestall er summen av mange enkeltlegers praksis og kan maskere betydelige ulikheter mellom legene. Tallene fra Reseptregisteret omfatter kun legemidler utlevert fra apotek etter resept.
Geografiske forskjeller i medikamentbruk er relativt lite omtalt. I Norge er det bl.a. beskrevet store fylkesforskjeller i bruk av litium (12) og vanedannende medikamenter (13). I et videre perspektiv kan påvisning av geografiske forskjeller i medikamentbruk bidra til en mer generell kartlegging av over- og underforbruk av helsetjenester (14, 15).
Som oppfølging av vår undersøkelse kan det være interessant å kartlegge om det er reelle forskjeller i vitamin B12-nivå i ulike deler av landet, og om det er regionale forskjeller i hvordan fastleger håndterer analysesvar med vitamin B12-verdier i grenseområdet, samt om ulikt analyserepertoar i fylkene kan forklare noe av forskjellene.