Fylkesforskjeller i utredning og behandling av vitamin B12-mangel

Kort rapport
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    BAKGRUNN

    BAKGRUNN

    Alvorlig mangel på vitamin B12 (kobalamin) er sjelden, men internasjonalt rapporteres det at opptil 26 % av den generelle befolkningen kan ha subklinisk vitamin B12-mangel. Forekomsten av vitamin B12-mangel er ikke undersøkt i Norge. Fra 2017 har tablettbehandling med vitamin B12-preparater vært et alternativ til tradisjonell behandling med intramuskulære injeksjoner i Norge. Da vi undersøkte overgang fra injeksjons- til tablettbehandling, oppdaget vi en uventet fylkesforskjell i bruk av vitamin B12-preparater som vi ønsket å undersøke nærmere.

    MATERIALE OG METODE

    MATERIALE OG METODE

    Data om utlevering av vitamin B12-preparater fra apotek i 2020 fordelt på pasientens bostedsfylke ble hentet fra Reseptregisteret. Helfo leverte tall for 2020 om antall refunderte vitamin B12-relaterte laboratorieprøver sortert på pasientkommune.

    RESULTATER

    RESULTATER

    I 2020 var salget av reseptpliktige vitamin B12-preparater i Norge på 12 definerte døgndoser (DDD) per innbygger, og det varierte fra 7 til 15 mellom fylkene. Antall utførte laboratorieanalyser varierte fylkesvis fra 26 til 46 per 100 innbyggere for totalt vitamin B12, og fra 21 til 37 for folat. Tilsvarende varierte antall analyser fra 1 til 12 per 100 innbyggere for homocystein, fra 1 til 13 for metylmalonsyre og fra 0,01 til 8,13 for aktivt vitamin B12.

    FORTOLKNING

    FORTOLKNING

    Undersøkelsen viste store fylkesforskjeller i forbruket av vitamin B12-preparater. Forskjellene kan ha flere forklaringer. Ulik rekvirering av vitamin B12-relaterte laboratorieanalyser kan tyde på at legenes utredning og diagnostisering av vitamin B12-mangel kan være medvirkende.

    Abstract

    BACKGROUND

    Severe vitamin B12 (cobalamin) deficiency is rare, but international reports show that up to 26 % of the general population may have subclinical vitamin B12 deficiency. The prevalence of vitamin B12 deficiency has not been investigated in Norway. Since 2017, treatment with vitamin B12 tablets has represented an alternative to traditional treatment with intramuscular injections in Norway. When we studied the transition from injection to tablet treatment, we discovered an unexpected difference in the counties' use of vitamin B12 supplements, which we wished to investigate in more detail.

    MATERIAL AND METHOD

    Data on the dispensing of vitamin B12 supplements from pharmacies in 2020, broken down by the patients' county of residence, were retrieved from the Norwegian Prescription Database. The Norwegian Health Economics Administration (Helfo) provided figures on the number of reimbursed vitamin B12-related laboratory tests in 2020, classified by patients' municipality of residence.

    RESULTS

    In 2020, the sale of vitamin B12 supplements on prescription in Norway amounted to 12 defined daily doses (DDD) per inhabitant and varied from 7 to 15 between the counties. The number of laboratory analyses that were performed varied by county from 26 to 46 per 100 inhabitants for total vitamin B12, and from 21 to 37 for folate. The number of analyses varied correspondingly from 1 to 12 per 100 inhabitants for homocysteine, from 1 to 13 for methylmalonic acid and from 0.01 to 8.13 for active vitamin B12.

    INTERPRETATION

    Our study showed large intercounty differences in the consumption of vitamin B12 supplements. These differences may have a number of explanations. Variations in the number of vitamin B12-related laboratory analyses requisitioned may indicate that doctors' assessment and diagnosis of vitamin B12 deficiency could be a contributory factor.

    Main findings

    Hovedfunn

    Bruk av vitamin B12-preparater i 2020 varierte fylkesvis fra 7 til 15 definerte døgndoser per innbygger.

    Antall analyser av totalt vitamin B12 varierte fra 26 til 46 per 100 innbyggere mellom fylkene.

    Bruk av de supplerende analysene metylmalonsyre og homocystein varierte fylkesvis fra 1 per 100 innbyggere i Agder til henholdsvis 13 og 12 per 100 innbyggere i Vestland.

    Artikkel
    Innledning

    Vitamin B12 (kobalamin) har en viktig rolle i cellemetabolismen. Alvorlig vitamin B12-mangel kan gi megaloblastanemi og/eller nevrologiske symptomer som nevropati og kognitiv svikt, mens lettere mangel kan gi en rekke uspesifikke symptomer. Forekomsten av vitamin B12-mangel øker med alder, og er litt høyere hos kvinner enn hos menn (3,3 % versus 2,4 % når grensen settes ved totalt vitamin B12 < 148 pmol/L) (1). Den klassiske formen for alvorlig vitamin B12-mangel, med autoimmun gastritt og mangel på intrinsisk faktor, er sjelden i dag (2–3 % av personer over 65 år), mens subklinisk mangel kan sees hos opptil 26 % av befolkningen, avhengig av hvordan vitamin B12-mangel defineres (1, 2). Prevalensen i Norge er imidlertid ikke undersøkt (3).

    Vitamin B12-mangel har tradisjonelt vært behandlet med intramuskulære injeksjoner av hydroksokobalamin (Vitamin B12 Depot). I 2017 ble det gitt markedsføringstillatelse for tabletter med 1 mg cyanokobalamin (Behepan) i Norge, og tablettbehandling er økende. Overgang fra injeksjon til tabletter har vært anbefalt av bl.a. Haffner og medarbeidere (4), og i 2018 ble det publisert norske retningslinjer for utredning og behandling av vitamin B12-mangel hos voksne (5). Disse ble revidert i februar 2022 (6).

    Siden måling av totalt vitamin B12 har relativt lav sensitivitet og spesifisitet for vitamin B12-mangel, anbefales det å supplere med måling av metylmalonsyre og homocystein når konsentrasjonen av totalt vitamin B12 er på 100–250 pmol/L. Analyse av aktivt vitamin B12 (holo-transkobalamin-2) har litt høyere sensitivitet og spesifisitet enn totalt vitamin B12, og kan brukes som førstelinjeanalyse, men er foreløpig bare tilgjengelig ved noen få laboratorier i Norge.

    I 2020 fikk 2,2 % av den norske befolkningen utlevert vitamin B12-substitusjonsbehandling (med preparater fra ATC-gruppe B03B A: Vitamin B12 (cyanokobalamin og analoger)) som injeksjon eller tabletter fra apotek. TrioBe-tabletter (ATC-gruppe A11E A: Vitamin B-kompleks, usammensatte preparater) inneholdende 0,5 mg cyanokobalamin ble registrert som reseptpliktig preparat i 2001 til «forebygging av symptomgivende mangel på vitamin B6, vitamin B12 og folsyre ved utilstrekkelig inntak av føde eller malabsorpsjon, spesielt hos eldre» (7), og i 2020 fikk 1,9 % av alle nordmenn utlevert dette kombinasjonspreparatet fra apotek. Det selges også kosttilskuddspreparater med varierende mengder vitamin B12.

    Under undersøkelse av overgang fra injeksjonsbehandling til peroral behandling oppdaget vi en uventet forskjell mellom fylkene i bruk av vitamin B12-preparater. Vi ønsker her å beskrive og diskutere disse fylkesforskjellene. For å undersøke om ulik utredningspraksis kan ha innvirkning på forbruket, innhentet vi data om antall vitamin B12-relaterte laboratorieanalyser som var rekvirert i hvert fylke.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Vi innhentet data om utlevering av vitamin B12-preparater fra apotek i 2020 fra Nasjonalt reseptbasert legemiddelregister (Reseptregisteret). Inkluderte legemidler var TrioBe (tabletter, ATC-gruppe A11E A) og hele ATC-gruppe B03B A, som omfatter preparater til injeksjon (vesentlig Vitamin B12 Depot) og tabletter (vesentlig Behepan). Data fra Reseptregisteret omfatter alt salg fra apotek til enkeltpersoner og er presentert som antall definerte døgndoser (DDD) per innbygger. Tallene ble aggregert på antall personer som fikk minst ett vitamin B12-legemiddel fra de to definerte ATC-gruppene, og antall definerte døgndoser som ble utlevert. Disse dataene ble sortert etter alder, kjønn og fylke.

    Fra Helfo fikk vi utlevert antall refunderte vitamin B12-relaterte analyser (totalt vitamin B12, metylmalonsyre, homocystein, folsyre og aktivt vitamin B12) i 2020 for alle ikke-inneliggende pasienter. Dataene kommer fra en ikke-offentlig Helfo-database som inkluderer alle landets laboratorier (private og offentlige), sortert etter pasientens bostedskommune. Vi beregnet fylkestall ved å summere kommunetallene.

    Det er ikke krav om godkjenning fra Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) eller personvernombud for denne typen anonym datauthenting.

    Resultater

    Resultater

    Gjennomsnittlig forbruk av alle reseptbelagte vitamin B12-preparater i Norge i 2020 var 12 DDD per innbygger (fylkesvis min.–maks. 7–15), 15 DDD hos kvinner og 8 DDD hos menn. Det var uttalte alders-, kjønns- og fylkesforskjeller i bruken av reseptbelagte vitamin B12-preparater (tabell 1), f.eks. hadde Møre og Romsdal over dobbelt så høyt gjennomsnittlig forbruk som Oslo og Troms og Finnmark.

    Tabell 1

    Utlevering av reseptpliktige vitamin B12-preparater fra apotek i 2020 målt i DDD per innbygger.

    0–49 år

    50–69 år

    ≥ 70 år

    Alle

    Kvinner

    Menn

    Kvinner

    Menn

    Kvinner

    Menn

    Møre og Romsdal

    13

    2

    26

    13

    41

    34

    15

    Vestland

    9

    3

    24

    15

    48

    46

    14

    Innlandet

    9

    2

    24

    13

    37

    36

    14

    Rogaland

    10

    3

    28

    15

    46

    45

    14

    Viken

    7

    2

    22

    13

    39

    39

    12

    Vestfold og Telemark

    7

    2

    19

    11

    33

    30

    12

    Trøndelag

    6

    2

    18

    10

    34

    31

    10

    Nordland

    6

    2

    16

    9

    27

    25

    10

    Agder

    6

    1

    18

    9

    28

    24

    9

    Oslo

    5

    1

    15

    9

    28

    29

    7

    Troms og Finnmark

    5

    1

    12

    5

    21

    20

    7

    Hele landet

    7

    2

    21

    12

    36

    35

    12

    Andelen vitamin B12-substitusjonsbehandling med tabletter utgjorde 49 % i 2020. Den var høyest i Trøndelag (65 %) og lavest i Innlandet (36 %).

    Totalt ble det i 2020 rekvirert 37 analyser av totalt vitamin B12 per 100 innbyggere (fylkesvis min.–maks. 26–46) hos ikke-inneliggende pasienter (tabell 2), og for 28 % av befolkningen ble det foretatt minst én vitamin B12-analyse. Forbruket av folatanalyser var 30 per 100 innbyggere (fylkesvis min.–maks. 21–37).

    Tabell 2

    Antall foretatte analyser av vitamin B12-status hos ikke-innlagte pasienter per 100 innbyggere i 2020.

    Plasma-vitamin B12

    Plasma-folat

    Plasma-aktivt B12

    Plasma-metylmalonsyre

    Plasma-homocystein

    Møre og Romsdal

    39

    31

    0,02

    1

    2

    Vestland

    40

    37

    0,02

    13

    12

    Innlandet

    46

    37

    0,07

    1

    6

    Rogaland

    34

    30

    0,01

    8

    7

    Viken

    35

    29

    8,13

    5

    5

    Vestfold og Telemark

    38

    35

    5,90

    5

    5

    Trøndelag

    33

    25

    0,01

    3

    3

    Nordland

    35

    29

    0,01

    2

    4

    Agder

    40

    32

    0,03

    1

    1

    Oslo

    39

    22

    0,25

    4

    4

    Troms og Finnmark

    26

    21

    0,02

    3

    2

    Hele landet

    37

    30

    2,39

    5

    5

    Forbruket av supplerende analyser (homocystein, metylmalonsyre og aktivt B12) varierte mellom fylkene i langt større grad enn direkte analyser av totalt vitamin B12 og folat (tabell 2).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Vi fant at forbruket av vitamin B12-preparater varierte mye mellom fylkene. Variasjonen kan være systematisk eller tilfeldig, og systematisk variasjon kan være berettiget eller uberettiget (8). Ulikheter mellom fylkene i 2020 kan være tilfeldig, men vi fant samme tendens i 2011 (data ikke vist). Ulik populasjonssammensetning kan forklare noe av ulikhetene. Det er svært små kjønnsforskjeller mellom fylkene, men alderssammensetningen varierer. Oslo har lavest og Innlandet høyest andel eldre, hvilket samsvarer godt med forbruk av reseptpliktige medisiner generelt: Sammenliknet med landsgjennomsnittet har Oslo 15 % lavere og Innlandet 20 % høyere totalforbruk, målt i DDD (9). Bruk av vitamin B12-preparater følger bare delvis samme mønster: Rogaland, Vestland og Møre og Romsdal har relativt høyt forbruk i forhold til antall eldre, mens Agder, Nordland og Troms og Finnmark har lavt forbruk. Kvinner har høyere forbruk av vitamin B12-preparater enn menn i alle aldersgrupper. Av uviss grunn er den absolutte kjønnsforskjellen spesielt stor i aldersgruppen 50–69 år og den relative kjønnsforskjellen spesielt stor i aldersgruppen 0–49 år.

    Andre faktorer som kan påvirke vitamin B12-nivået er blant annet genetikk, gjennomgåtte ventrikkeloperasjoner, kosthold og bruk av medikamenter som interfererer med vitamin B12-metabolismen (1). Det er imidlertid lite trolig at disse faktorene er så skjevfordelte at de bidrar vesentlig til fylkesforskjellene.

    Videre kan det være variasjoner når det gjelder legenes diagnostisering av vitamin B12-mangel. Oppmerksomhet på vitamin B12-mangel som årsak til diffuse nevrologiske og psykiske symptomer kan påvirkes av lokale forhold som regionale kurs, ulike typer eller grader av legemiddelinformasjon, lokale rutiner (blant annet ferdige analysepakker), hvilke analyser laboratoriet tilbyr, og om laboratoriet automatisk etterbestiller supplerende laboratorieanalyser ved gitte svar på totalt vitamin B12, såkalt reflekstesting. Vitamin B12-relaterte analyser brukes både i utredning og kontroll. Det er relativt små fylkesforskjeller når det gjelder rekvirering av totalt vitamin B12 og folat (tabell 2), mens supplerende analyser (metylmalonsyre og homocystein) og aktivt vitamin B12 rekvireres svært ulikt. Tilsvarende funn ble gjort i en masteroppgave fra 2019 (10). Siden det er relativt liten fylkesvariasjon i antall analyser av totalt vitamin B12, kan man anta at antall prøvesvar med verdi i grenseland (100–250 pmol/L) også er noenlunde likt, gitt at svarfordelingen på totalt vitamin B12-analyser er omtrent den samme over hele landet. Hvis alle fulgte retningslinjene (6), skulle man forvente omtrent lik bruk av tilleggsanalysene. Når så ikke er tilfelle, kan noe av forklaringen være at retningslinjene for utredning og behandling følges i ulik grad, og at dette medfører at en del tilfeller av vitamin B12-mangel ikke diagnostiseres. Varierende etterlevelse av retningslinjer er også vist for andre kliniske områder (11). Sparehensyn kan muligens bidra til overdreven forsiktighet med å rekvirere tilleggsanalyser tross relativt lave refusjonsbeløp (20–22 kr for totalt vitamin B12 og 51–55 kr for metylmalonsyre).

    En styrke ved undersøkelsen er at vi har undersøkt total forskrivning og rekvirering i alle fylker, og ikke kun et utvalg. En svakhet er at fylkestall er summen av mange enkeltlegers praksis og kan maskere betydelige ulikheter mellom legene. Tallene fra Reseptregisteret omfatter kun legemidler utlevert fra apotek etter resept.

    Geografiske forskjeller i medikamentbruk er relativt lite omtalt. I Norge er det bl.a. beskrevet store fylkesforskjeller i bruk av litium (12) og vanedannende medikamenter (13). I et videre perspektiv kan påvisning av geografiske forskjeller i medikamentbruk bidra til en mer generell kartlegging av over- og underforbruk av helsetjenester (14, 15).

    Som oppfølging av vår undersøkelse kan det være interessant å kartlegge om det er reelle forskjeller i vitamin B12-nivå i ulike deler av landet, og om det er regionale forskjeller i hvordan fastleger håndterer analysesvar med vitamin B12-verdier i grenseområdet, samt om ulikt analyserepertoar i fylkene kan forklare noe av forskjellene.

    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media