()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Hudtransplantasjon innebærer at et område med manglende hud dekkes med friskt hudvev høstet fra et annet sted på kroppen. Hensikten med denne kliniske oversikten er å gi en kort innføring i dette inngrepet.

    Brannskader, skåldingsskader, traumer og kreftkirurgi kan resultere i større defekter i huden som må dekkes og rekonstrueres. Rekonstruksjonsstigen er et mye omtalt prinsipp innen rekonstruktiv kirurgi som sorterer, etter stigende kompleksitet, de ulike behandlingsstrategiene for huddefekter (figur 1) (1). Tanken bak dette prinsippet er å velge det mest effektive behandlingsalternativet, det vil si best mulig resultat med enklest mulig tiltak. Eksempler på strategier er sekundær tilheling, vakuumassistert behandling, primær sårlukking, hudtransplantasjon, vevsekspansjon og lappeplastikk. Primær sårlukking (2), vevsekspansjon (3) og lappeplastikk (4, 5) er tidligere omtalt i Tidsskriftet. Denne kliniske oversikten omhandler kun hudtransplantasjon. Artikkelen bygger på lærebøker i plastikkirurgi, utvalgte fagartikler samt klinisk erfaring.

    Fullhudstransplantasjon

    Fullhudstransplantasjon

    Huden inndeles tradisjonelt i tre lag: epidermis, dermis og hypodermis/subcutis. Vi bruker denne lagdelingen til å klassifisere hudtransplantater som enten fullhuds- eller delhudstransplantater (figur 2) (6). Fullhudstransplantater består av både epidermis og dermis. Denne type transplantater brukes typisk i rekonstruksjon av vevsdefekter i ansikt og hender, men unntaksvis også på andre deler av kroppen hos pasienter med dårlig hudkvalitet, i tilfeller der høsting av delhud kan gi sårtilhelingsforstyrrelse på donorflaten. Tradisjonelt høstes fullhudstransplantater med båtsnitt, og donorstedet lukkes primært, hvilket begrenser hvor mye hud som kan høstes med denne teknikken. Vanlige donorsteder for fullhudstransplantater er de stedene på kroppen hvor man ofte har overskuddshud: innside arm og lår, over kragebenet, lysken, nedre del av buken, foran øret, bak øret eller på øyelokk.

    Delhudstransplantasjon

    Delhudstransplantasjon

    Delhudstransplantater består av epidermis og deler av dermis og høstes med et instrument kalt dermatom (figur 3a). Transplantatene er som oftest 0,15–0,30 mm tykke. Ved å kjøre transplantatet gjennom et apparat som lager multiple snitt i preparatet (meshing) (figur 3b), kan delhudstransplantat strekkes og dekke et område som er større enn det opprinnelige donorvevet (figur 3c). Således kan man dekke en større sårflate ved delhudstransplantasjon enn ved fullhudstransplantasjon. Vanligvis meshes delhud i forholdet 1 : 1,5, men det er mulig å bruke mesheplater som gjør at transplantatet blir opptil ni ganger større. I tillegg til å utvide flaten på donorvevet, besørger snittene også drenasje av sårvæske, hvilket er viktig for tilhefting og for forebygging av komplikasjoner. Donorstedet dekkes perioperativt med sterile kompresser fuktet med adrenalin og lokalbedøvelse oppløst i saltvann. Det er noe variasjon i postoperativ sårpleie av donorstedet, men generelt brukes vaselinnetting og fuktige kompresser, forskjellige typer skumbandasjer og sølvholdige bandasjer. Normalt vil donorstedet tilhele sekundært i løpet av cirka to uker uavhengig av hvor stort transplantat man høster. Både fullhuds- og delhudstransplantater heftes til frisk hudkant med agraffer eller raskt absorberbare suturer (figur 3d).

    Perioperative vurderinger

    Perioperative vurderinger

    Før transplantasjon gjøres en nøye vurdering av indikasjonsstilling av operatør, herunder vurdering av vevsdefekt og sårbunn, donorsted og alternativer til hudtransplantasjon. Hva gjelder sårbunnen, vil et transplantat være avhengig av underliggende blodsirkulasjon som tillater kapillær innvekst og tilhefting. Generelt unngås derfor hudtransplantasjon direkte over ben, brusk og sener. Hudtransplantasjon på fettvev, som også er dårlig sirkulert, vurderes likevel ved brannskader, men med noe dårligere tilhefting som følge. Kroniske sår med dårlig blodforsyning vil også være lite egnet for direkte hudtransplantasjon. Mikrobiologisk kontaminasjon av sårbunnen er dessuten også uønsket, og ved brannskader vil den ofte være kolonisert med bakterier (7). Sanering av sårbunnen tilstrebes før dekning med hudtransplantat. Hudtransplantasjoner som omfatter mindre enn cirka 1 % av total kroppsoverflate, gjøres som regel i lokalbedøvelse. Større inngrep, for eksempel i forbindelse med brannskader, gjøres i generell anestesi.

    Postoperative forhold

    Postoperative forhold

    De første timene etter transplantasjonen vil transplantatet, som på dette tidspunktet ikke har noen blodforsyning, ernæres via passiv diffusjon fra sårbunnen. Deretter begynner revaskulariseringen, typisk innen ett til to døgn etter transplantasjonen (8). For å oppnå optimal tilhefting tilstrebes minst mulig bevegelse av transplantatet i forhold til sårbunnen de første fem til ti dagene postoperativt. En rekke tiltak kan settes i verk for dette formålet, eksempelvis spraying av den dermale siden av transplantatet med vevslim, suturering eller stifting av bandasje direkte over transplantatet (såkalt buttonering) og bruk av vakuumbaserte bandasjer som suger ut væske samtidig som transplantat og sårbunn trykkes mot hverandre (9). Første bandasjeskift, såkalt avbuttonering, hvor man fjerner bandasjen som er sydd eller stiftet fast over transplantatet, gjøres normalt fem til syv dager postoperativt av operatør eller den behandlingsinstitusjon hvor transplantasjonen er utført. Avbuttonering utføres på poliklinikk eller sengepost med mindre andre forhold (for eksempel smerter) taler for at det må utføres i narkose.

    Ved inngrep hvor man har fått med hårfollikler og svettekjertler, kan man forvente henholdsvis hårutvekst og sekresjon i løpet av to til tre måneder. For å unngå uttørring av huden anbefales bruk av fuktighetskrem, spesielt i perioden før den sekretoriske funksjonen er gjenopprettet. Som for alle andre arr anbefales også her bruk av solkrem ved soleksponering, både på det transplanterte området og på donorflaten (10). Gjenvinning av den sensoriske funksjonen tar ofte lengre tid, typisk ett år. Mange bemerker imidlertid at hudsensibiliteten aldri blir «helt normal».

    Komplikasjoner

    Komplikasjoner

    En vellykket hudtransplantasjon er avhengig av flere faktorer. Komorbiditet med f.eks. hjertesvikt, diabetes, perifer karsykdom og dårlig ernæringsstatus gir økt risiko for komplikasjoner (1). Røyking er assosiert med nekrose i transplantatet (10). Forhold ved såret, slik som sirkulasjon, mikrobiologisk kontaminasjon og korrekt bandasjering, er dessuten avgjørende for at transplantatet fester seg (11). Blod og annen væske som samles mellom sårbunnen og det overliggende transplantatet, kan danne et hematom eller serom som motvirker tilhefting av transplantatet. Transplantasjonen kan også kompliseres av infeksjon.

    Forebyggende tiltak som optimal klargjøring av sårbunnen, meshing og incisjoner i transplantatet, vakuumassistert behandling og adekvat bandasjering kan forebygge nevnte komplikasjoner (12). Videre kan deponering av adrenalinløsning i det subdermale fettlaget i forkant redusere blødningen fra donorstedet i forbindelse med høsting av transplantatet (13). Arrhypertrofi og sammentrekning av transplantat (kontraksjon) er andre komplikasjoner som fra tid til annen oppstår.

    Alternativer til hudtransplantasjon

    Alternativer til hudtransplantasjon

    Ved større skader eller manglende tilgang til donorhud kan kommersielle dermale substitutter eller dyrkede celler være alternativer til hudtransplantasjon eller til midlertidig dekking før transplantasjon på et senere tidspunkt. Dette gjelder i helt spesielle tilfeller og vil som hovedregel foregå på spesialavdeling. Den interesserte leser henvises til en oversiktsartikkel av Debels og medarbeidere som handler om dette (14). En annen strategi som har vekket stor interesse de senere år, er 3D-printing av hudprodukter (15). Fordelen er at man unngår å måtte høvle donorvev fra pasienten. «Blekket» ved 3D-bioprinting kan være en blanding av vekstfaktorer, dyrkede celler og intercellulærsubstans som kan deponeres direkte på vevsdefekten i et enkelt lag, eller i ulike lag hvor hvert lag består av ulike komponenter. Det er knyttet håp til at videre forskning og utvikling kan forbedre disse teknikkene.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Hudtransplantasjon er et inngrep som man har lang klinisk erfaring med, og som utføres ved de fleste (plastikk)kirurgiske avdelinger i Norge. Gode perioperative vurderinger og optimalisering av forhold som skal sikre god tilheling etter transplantasjonen, er avgjørende for et godt resultat. De viktigste komplikasjonene er dårlig tilhefting, serom og infeksjon. I tiden fremover er det knyttet håp til at dermale substitutter og 3D-bioprinting vil bidra til videre utvikling av hudtransplantasjonsteknikker.

    Artikkelen er fagfellevurdert.

    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media