Artikkel
Det er behov for retningslinjer for akutt nevrokirurgisk behandling av forhøyet intrakranialt trykk ved akutt bakteriell meningitt.
Akutt bakteriell meningitt er en tilstand med høy dødelighet, der hjerneherniering er den vanligste dødsårsaken (1) . Svenska infektionsläkarföreningen publiserte i 2020 oppdaterte retningslinjer for behandling av akutt bakteriell meningitt (2) . Disse retningslinjene fremhever viktigheten av tidlig diagnostikk med lumbalpunksjon og gir anbefalinger for hvilke pasienter som bør tilbys nevrokirurgisk behandling ved forhøyet intrakranialt trykk. Drenasje av cerebrospinalvæske og invasiv måling av intrakranialt trykk er anbefalt, som i tidligere retningslinjer. Etter innføringen av disse i 2010 har Sverige hatt en vedvarende lav dødelighet av akutt bakteriell meningitt (1–3) .
Diagnostikk og behandling
Diagnostikk og behandling
Forhøyet intrakranialt trykk og hjerneherniering kan inntre få døgn etter symptomdebut (1) . Tiltak for å senke intrakranialt trykk og bevare tilfredsstillende cerebral perfusjon tidlig i forløpet kan derfor være avgjørende for prognosen. Den kraftige trykkstigningen som kan sees ved akutt bakteriell meningitt, skyldes utvikling av hjerneødem og økt volum av cerebrospinalvæske (2) . I flere studier er det rapportert om dødelighetsreduksjon ved bruk av cerebrospinalvæskedrenasje hos pasienter med akutt bakteriell meningitt og forhøyet intrakranialt trykk (1, 4) . Trykkreduksjon ved slik drenasje er en veletablert intervensjon ved traumatisk hodeskade, subaraknoidalblødning og kryptokokkmeningitt.
Lumbalpunksjon bidrar ikke bare til diagnostikk, men kan også gi oss et estimat for intrakranialt trykk gjennom måling av åpningstrykket i spinalrommet
Akutt bakteriell meningitt er en tilstand som kan utvikle seg raskt, og tidlig diagnostikk er viktig. CT-undersøkelse er tidkrevende og forsinker diagnostikk og behandling (5) . Normale funn ved CT-undersøkelse er vanlig hos meningittpasienter med forhøyet intrakranialt trykk, og flere studier har vist at CT ikke kan brukes for å utelukke dette (6–8) . I svenske retningslinjer har man med noen få unntak fjernet kravet om obligatorisk CT-undersøkelse før lumbalpunksjon hos pasienter med nedsatt bevissthet. Dette har bidratt til tidligere lumbalpunksjon, raskere igangsetting av korrekt behandling – og redusert dødelighet (5) . Lumbalpunksjon bidrar ikke bare til diagnostikk, men kan også gi oss et estimat for intrakranialt trykk gjennom måling av åpningstrykket i spinalrommet (9) .
Kunnskapsgrunnlag
Kunnskapsgrunnlag
I en svensk prospektiv, kontrollert intervensjonsstudie fant man at nevrointensivbehandling med måling av intrakranialt trykk og cerebrospinalvæskedrenasje bedret overlevelsen ved akutt bakteriell meningitt (1) . Pasientene i studien var i alderen 16–75 år og hadde bekreftet akutt bakteriell meningitt og Glasgow Coma Scale-skår ≤ 10. I intervensjonsgruppen var dødeligheten 10 %, mot 30 % i kontrollgruppen. Det tilsvarer en relativ risikoreduksjon på 68 %. Andelen pasienter med nevrologisk sekvele var 32 % i intervensjonsgruppen, mot 54 % i kontrollgruppen. Behandlingen som intervensjongruppen mottok, er svært lik den som anbefales i de svenske retningslinjene (1, 2) .
I en mindre, retrospektiv studie fra Canada kunne man vise til lignende resultater etter bruk av lumbal drenasje hos pasienter med akutt bakteriell meningitt og redusert bevissthet (4) . Ingen alvorlige komplikasjoner ble dokumentert i noen av studiene.
Behov for nye retningslinjer i Norge
Behov for nye retningslinjer i Norge
Vi er av den oppfatning at de nevnte dataene fra Sverige er av høy kvalitet og underbygges av et sterkt patofysiologisk grunnlag for den intervensjonen som er evaluert. I Norge tilbys trykksenkende behandling ved nevrokirurgisk senter bare sporadisk, og vi mangler klare retningslinjer for hvilke pasienter som skal overflyttes. Kunnskap og erfaring rundt slik nevrokirurgisk behandling vil være begrenset hos de involverte i behandlingskjeden, ettersom akutt bakteriell meningitt er en sjelden tilstand.
Tidlig overflytting for trykksenkende behandling kan være avgjørende, da intrakranialt trykk kan stige raskt. De svenske retningslinjene inneholder klare kriterier for hvilke meningittpasienter som bør vurderes for slik behandling. Vi oppfordrer det nevrokirurgiske fagmiljøet til å etablere en faglig veiledning for overflytting og behandling av pasienter med akutt bakteriell meningitt og tegn på forhøyet intrakranialt trykk, og vi mener de svenske retningslinjene kan fungere som et utgangspunkt for dette arbeidet.