Diskusjon
Uterusruptur er en alvorlig obstetrisk hendelse som er assosiert med høy perinatal og maternell morbiditet og mortalitet (2). I en norsk studie fant man etter komplett ruptur 15 % perinatal død, 23 % overflytting til nyfødtintensivavdeling og 6,1 % hypoksisk iskemisk encefalopati (3). Forekomsten av komplett ruptur er i Norden 5,6 per 10 000 fødsler. Ved tidligere gjennomgått keisersnitt øker forekomsten til 5 per 1 000 fødsler (4). De viktigste risikofaktorene for uterusruptur er tidligere operative inngrep på uterus og induksjon av fødsel. Spesielt kombinasjonen av prostaglandiner og oksytocin under induksjon har vist å øke risikoen (5, 6).
Vår pasient var tidligere operert med salpingektomi, og fødselen ble indusert med misoprostol – et prostaglandin – på overtid. Hun hadde de hyppigst forekommende symptomene ved uterusruptur, som er smerter som ikke opphører mellom riene, og patologisk kardiotokografi. Fordi det er svært sjelden at uterusruptur forekommer hos førstegangsfødende, var ikke dette noe man mistenkte til å begynne med. Andre symptomer kan være plutselig opphør av rier, vaginalblødning, at forliggende fosterdel forsvinner ved vaginal eksplorasjon, peritoneal irritasjon, blodtrykksfall, sjokk eller død (7). Ved mistenkt uterusruptur er tiltaket umiddelbar forløsning av barnet og placenta, oftest med laparotomi.
Operasjonsbeskrivelse fra salpingektomien ble innhentet post partum. Der ble det beskrevet en svært proksimal, blålig dilatasjon av egglederen forenelig med interstitiell ekstrauterin graviditet. En interstitiell ekstrauterin graviditet er lokalisert i den proksimale delen av egglederen, beliggende i den muskulære delen av uterinveggen. Forekomst av interstitiell ekstrauterin graviditet utgjør 2–4 % av alle tubarsvangerskap (8), og tilstanden behandles oftest kirurgisk med kilereseksjon (9). Hos vår pasient ble det for å oppnå blødningskontroll satt vasopressin i myometriet nær tubehjørnet, og sårflatene ved tubehjørnet ble suturert. Høyre eggleder ble deretter fjernet. Det ble ikke gjort kilereseksjon av tubehjørnet.
Laparoskopi er foretrukket ved operative inngrep på uterus eller adneks, og selv om det forekommer svært sjelden, er uterusruptur kjent som mulig komplikasjon, spesielt etter laparoskopisk myomektomi (10). Få studier beskriver risiko for uterusruptur etter laparoskopisk salpingektomi. Likevel beskriver flere kasuistikker og retrospektive studier at det ved interstitiell graviditet med primær kirurgisk behandling er risiko for ruptur ved senere graviditeter, spesielt ved kilereseksjon av tubehjørnet (5, 11). En norsk studie fra 2019 inkluderte 33 pasienter som ble operert med kilereseksjon grunnet interstitiell graviditet (12). Kontrollgruppen besto av pasienter som hadde gjennomgått laparoskopisk salpingektomi på grunn av ikke-interstitiell ekstrauterin graviditet. Studien undersøkte forløsningsmetode og risiko for uterusruptur, og fant to tilfeller av uterusruptur blant de 33 kvinnene. Ved senere fødsler ble 60 % av kvinnene i kasusgruppen forløst med keisersnitt, mot 18 % i kontrollgruppen (12). Grunnet lite forskning på området er konsekvens og dermed anbefaling for senere graviditet uklar.
Trolig har en kombinasjon av tidligere operativt inngrep og induksjon vært medvirkende til uterusruptur hos vår pasient. Med dagens kunnskap er det ikke nødvendigvis slik at en ekstrauterin graviditet i uterinhjørnet bør føre til anbefaling om planlagt keisersnitt, men man bør være bevisst på at uterusruptur er en komplikasjon som kan oppstå, spesielt dersom fødselen induseres. Denne kasuistikken illustrerer viktigheten av å innhente journaldokumenter fra andre sykehusinnleggelser for å få en fullstendig anamnese. I dette tilfellet kunne det ha bidratt til en annen vurdering av fødselsinduksjon og til raskere diagnostisering og forløsning av barnet.
Kvinnen er informert om mulige årsaker til hennes uterusruptur og at hun ved neste svangerskap anbefales forløsning med planlagt keisersnitt.