()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract

    BACKGROUND

    Previous caesarean section is considered the main risk factor for uterine rupture. However, other surgical procedures performed on the uterus can also lead to rupture in future pregnancies.

    CASE PRESENTATION

    The patient was a nulliparous woman, induced at gestational age of 41 + 6 with misoprostol. She developed severe persistent abdominal pain. Due to fetal bradycardia, an acute caesarean section was performed. Peroperatively a large rupture was identified in the uterine fundus and the placenta was detached into the abdomen. Medical history included a previous right-sided salpingectomy due to an extrauterine pregnancy located in the interstitial part of the right Fallopian tube.

    INTERPRETATION

    Interstitial extrauterine pregnancy is rare, and recommendations for delivery mode for subsequent pregnancies remain unclear. The current case illustrates the importance of being aware of the risk of rupture when the patient has undergone previous gynaecological surgery other than caesarean section, and of ensuring awareness of the placenta's location.

    Artikkel

    Uterusruptur er en sjelden og alvorlig obstetrisk hendelse. Tidligere gjennomgått keisersnitt er den største risikofaktoren, men også mindre operative inngrep på uterus kan gi økt risiko for ruptur.

    En tidligere frisk, førstegangsfødende kvinne i 20-årene hadde for fire år siden hatt en ekstrauterin graviditet og ble da salpingektomert på høyre side. Grunnet infertilitet gjennomgikk hun tre år senere en diagnostisk laparoskopi med tubeperfusjon. Kvinnen ble etter dette spontant gravid. I svangerskapsuke 42 (41 + 3) var hun til overtidskontroll hvor alt ble funnet normalt, med foster i hodeleie og placenta i fundus uteri.

    Fødselen ble indusert tre dager senere på grunn av overtidig svangerskap. Ultralydundersøkelsen ved innkomst viste normal mengde fostervann, spontane bevegelser og normale dopplerverdier. Det var ingen bemerkninger vedrørende placenta. Kvinnen fikk tabletter med 25 µg misoprostol peroralt, da det mislyktes å legge inn ballongkateter i cervix. Hun fikk i alt fire tabletter med to timers mellomrom. Ved vaginal eksplorasjon før siste tablett fant man lukket cervix. Kardiotokografi (CTG) i forkant av siste tablett viste avvikende fosterlyd og takykardi på 155 slag per minutt (normalområde 110–150) med normal variabilitet (figur 1). Kvinnen fikk deretter økende rier og ble raskt svært smertepåvirket. Hun ble overflyttet til fødestue en time og ti minutter etter at siste misoprostoltablett ble gitt. CTG-apparatet ble i den forbindelse koblet av. Under overflytting ble abdomen spent, og kvinnen fikk økende smerter, som ikke opphørte mellom riene. Ved påkobling av CTG-apparat etter 13 minutter fant jordmor hjerteaksjon på 70–90 slag per minutt hos fosteret, og lege ble tilkalt. Ultralyd verifiserte bradykardi hos fosteret. Da smertene ble tolket som hyperstimulering med ledsagende tegn på oksygenmangel hos fosteret, ble kvinnen gitt riehemmende medikament i form av 6,75 mg atosiban intravenøst. Det var ingen bedring av fosterlyden etter riehemmende behandling, og kvinnen ble oppfattet som unormalt høyt smertepåvirket. Ved vaginal eksplorasjon fant man fortsatt lukket cervix. Grunnet vedvarende fosterbradykardi ble kvinnen meldt til akutt keisersnitt med hastegrad 1, hvor man umiddelbart overflyttes til operasjonssal for keisersnitt i narkose.

    Ved laparotomi tømte det seg koagler og blodtilblandet væske fra bukhulen. Det ble utført uterotomi på vanlig måte. Fostervannet var blakket. Det ble forløst et blekt, slapt barn fra hodeleie. Ved forløsning av placenta ble denne funnet i fri bukhule, og det ble palpert tarm i uterinhulen samt en 12 cm lang uterusruptur som strakk seg fra høyre til venstre tubehjørne langs hele fundus uteri (figur 2).

    Uterotomi og uterusruptur ble suturert i to lag. Blødningsmengde totalt var 600 mL, og kvinnen var stabil under hele inngrepet. Barnet veide 3 990 g, apgarscore var 1-1-4 etter henholdsvis ett, fem og ti minutter. Blodgassanalyse fra navlevenen viste pH 6,74 (referanseområde 7,17–7,48) og baseoverskudd −13,4 (−9 til −1), som tilsa alvorlig fosterasfyksi. Barnet ble intubert og hypotermibehandlet i 72 timer i henhold til retningslinjer (1).

    Det postoperative forløpet var ukomplisert for kvinnen. Barnet ble utskrevet i velbefinnende ti dager etter forløsning og utviklet seg normalt.

    Diskusjon

    Diskusjon

    Uterusruptur er en alvorlig obstetrisk hendelse som er assosiert med høy perinatal og maternell morbiditet og mortalitet (2). I en norsk studie fant man etter komplett ruptur 15 % perinatal død, 23 % overflytting til nyfødtintensivavdeling og 6,1 % hypoksisk iskemisk encefalopati (3). Forekomsten av komplett ruptur er i Norden 5,6 per 10 000 fødsler. Ved tidligere gjennomgått keisersnitt øker forekomsten til 5 per 1 000 fødsler (4). De viktigste risikofaktorene for uterusruptur er tidligere operative inngrep på uterus og induksjon av fødsel. Spesielt kombinasjonen av prostaglandiner og oksytocin under induksjon har vist å øke risikoen (5, 6).

    Vår pasient var tidligere operert med salpingektomi, og fødselen ble indusert med misoprostol – et prostaglandin – på overtid. Hun hadde de hyppigst forekommende symptomene ved uterusruptur, som er smerter som ikke opphører mellom riene, og patologisk kardiotokografi. Fordi det er svært sjelden at uterusruptur forekommer hos førstegangsfødende, var ikke dette noe man mistenkte til å begynne med. Andre symptomer kan være plutselig opphør av rier, vaginalblødning, at forliggende fosterdel forsvinner ved vaginal eksplorasjon, peritoneal irritasjon, blodtrykksfall, sjokk eller død (7). Ved mistenkt uterusruptur er tiltaket umiddelbar forløsning av barnet og placenta, oftest med laparotomi.

    Operasjonsbeskrivelse fra salpingektomien ble innhentet post partum. Der ble det beskrevet en svært proksimal, blålig dilatasjon av egglederen forenelig med interstitiell ekstrauterin graviditet. En interstitiell ekstrauterin graviditet er lokalisert i den proksimale delen av egglederen, beliggende i den muskulære delen av uterinveggen. Forekomst av interstitiell ekstrauterin graviditet utgjør 2–4 % av alle tubarsvangerskap (8), og tilstanden behandles oftest kirurgisk med kilereseksjon (9). Hos vår pasient ble det for å oppnå blødningskontroll satt vasopressin i myometriet nær tubehjørnet, og sårflatene ved tubehjørnet ble suturert. Høyre eggleder ble deretter fjernet. Det ble ikke gjort kilereseksjon av tubehjørnet.

    Laparoskopi er foretrukket ved operative inngrep på uterus eller adneks, og selv om det forekommer svært sjelden, er uterusruptur kjent som mulig komplikasjon, spesielt etter laparoskopisk myomektomi (10). Få studier beskriver risiko for uterusruptur etter laparoskopisk salpingektomi. Likevel beskriver flere kasuistikker og retrospektive studier at det ved interstitiell graviditet med primær kirurgisk behandling er risiko for ruptur ved senere graviditeter, spesielt ved kilereseksjon av tubehjørnet (5, 11). En norsk studie fra 2019 inkluderte 33 pasienter som ble operert med kilereseksjon grunnet interstitiell graviditet (12). Kontrollgruppen besto av pasienter som hadde gjennomgått laparoskopisk salpingektomi på grunn av ikke-interstitiell ekstrauterin graviditet. Studien undersøkte forløsningsmetode og risiko for uterusruptur, og fant to tilfeller av uterusruptur blant de 33 kvinnene. Ved senere fødsler ble 60 % av kvinnene i kasusgruppen forløst med keisersnitt, mot 18 % i kontrollgruppen (12). Grunnet lite forskning på området er konsekvens og dermed anbefaling for senere graviditet uklar.

    Trolig har en kombinasjon av tidligere operativt inngrep og induksjon vært medvirkende til uterusruptur hos vår pasient. Med dagens kunnskap er det ikke nødvendigvis slik at en ekstrauterin graviditet i uterinhjørnet bør føre til anbefaling om planlagt keisersnitt, men man bør være bevisst på at uterusruptur er en komplikasjon som kan oppstå, spesielt dersom fødselen induseres. Denne kasuistikken illustrerer viktigheten av å innhente journaldokumenter fra andre sykehusinnleggelser for å få en fullstendig anamnese. I dette tilfellet kunne det ha bidratt til en annen vurdering av fødselsinduksjon og til raskere diagnostisering og forløsning av barnet.

    Kvinnen er informert om mulige årsaker til hennes uterusruptur og at hun ved neste svangerskap anbefales forløsning med planlagt keisersnitt.

    Pasienten og barnefar har gitt samtykke til at artikkelen blir publisert. Artikkelen er fagfellevurdert.

    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media