()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract

    BACKGROUND

    Trimethylaminuria is a rare disorder characterised by foul odour from bodily fluids and breath. The condition is caused by a homozygous mutation in the FMO3 (flavin monooxygenase 3) gene coding for the enzyme that converts TMA (trimethylamin) to trimethylamin N-oxide. The result is elevated levels of secreted trimethylamin, which has a strong odour. The condition is likely to affect mental, emotional and social health. The diagnosis is reached by testing of free TMA (trimethylamin) and percentage N-oxidation in urine samples or by genetic testing.

    CASE PRESENTATION

    A man in his fifties had from childhood occasionally been told that his breath resembled rotten fish. He had searched for a diagnosis on the internet and was referred to testing for trimethylaminuria, and the diagnosis was confirmed.

    INTERPRETATION

    Urine test samples with high levels of free TMA and subnormal percentage of trimethylamin N-oxide revealed the diagnosis of trimethylaminuria. There is no causal treatment. Patients are advised to avoid choline-rich foods and take hygienic measures.

    Artikkel

    En mann hadde fått kommentarer om vond kroppslukt hele livet. Utredningen viste en sjelden og underdiagnostisert metabolsk tilstand forbundet med stor psykososial belastning.

    En mann i 50-årene kontaktet helsevesenet etter at han hadde opplevd flere kommentarer om ubehagelig kroppslukt. Allerede i barndommen fikk han høre at pusten hans minnet om råtnende fisk, særlig noen dager etter måltider med sjømat. Pasienten foretok internettsøk og fikk mistanke om fiskeluktsyndrom. Han ble henvist til endokrinologisk seksjon for utredning.

    Legen han ble henvist til, kunne ikke sikkert kjenne unormal kroppslukt, men anamnesen var typisk, og utredning ble igangsatt. Han leverte to døgnurinprøver som ble surgjort med hydrogenklorid til pH < 2 og videresendt til Sheffield Children's Hospital. Døgnurinprøvene viste manglende oksidering og betydelig forhøyet fri trimetylamin (TMA) (Tabell 1). Dette bekreftet diagnosen trimetylaminuri, også kalt fiskeluktsyndrom.

    Tabell 1

    Pasientens døgnurinanalyse for diagnose av trimetylaminuri. Høy fri trimetylamin (TMA)/kreatinin-ratio sees ved defekt i flavin monooksygenase-enzymet. Dette medfører også redusert oksidering av trimetylamin (N-oksidering).

     

    1. urinprøve

    2. urinprøve

    Referanseverdi

    Fri TMA/kreatinin-ratio

    156,1

    486

    < 7,7 umol/mmol

    N-oksidering

    38

    7

    > 94 %

    Urin kreatinin

    19,3

    9,79

    mmol/L

    I tillegg ble det tatt gentest som viste velkjent og sikker patogen variant i flavin monooksygenase 3 (FMO3)-genet. Behandlingen bestod av en spesialtilpasset diett fra klinisk ernæringsfysiolog. Familie og venner opplevde en viss symptombedring etter diettomlegging; utfordringen er at han selv ikke merker sin ubehagelige kroppslukt.

    Diskusjon

    Diskusjon

    Illeluktende ånde og vond kroppslukt er typiske symptomer ved trimetylaminuri. Tilstanden ble første gang beskrevet i 1970 (1). Sykdommen er forårsaket av en homozygot mutasjon på genet til enzymet flavin monooksygenase 3 (FMO3) og har en autosomal recessiv arvegang (2). Insidensen av heterozygoti (bærertilstand) i den britiske befolkning er 0,5–1 % (3). Sykdomsprevalensen er ikke kjent, men antas å være opptil 1 per 40 000 (4). Tilstanden er karakterisert av lukten av trimetylamin (TMA) i urin, svette og utåndingsluft. Trimetylamin er et tertiært amin med karakteristisk lukt som minner om råtnende fisk. Luktplagene kan variere med matinntak, menstruasjonssyklus, feber eller stress (5).

    Hos friske mennesker blir kolin og andre trimetylaminprekursorer nedbrutt av tarmflora til trimetylamin som ankommer enterohepatisk sirkulasjon der det blir oksidert ved hjelp av flavin monooksygenase til det ikke-luktende trimetylamin-N-oksid (TMAO). Pasienter med trimetylaminuri utskiller således illeluktende trimetylamin i kroppsvæsker på grunn av manglende oksidering (5).

    Diagnosen stilles biokjemisk ved måling av fri trimetylamin-/kreatinin-ratio og N-oksidering (TMAO / (TMA + TMAO) × 100) i døgnurin (6). Analysen utføres ikke i Norge. For sikker diagnose kreves det påvisning av høy fri trimetylamin i to urinsamlinger. Det anbefales inntak av mat med høyt kolininnhold dagen før urinsamling (minst to måltider med to egg og 400 g bønner i tomatsaus), også kalt trimetylaminbelastning. Pågående urinveisinfeksjon må utelukkes da den kan gi falsk forhøyet trimetylamin i urin.

    Pasienter med sikker sykdom utskiller 80 % av totalt trimetylamin (TMA + TMAO) som illeluktende trimetylamin (TMA). Bærere skiller ut ca. 4 % som trimetylamin. Ved trimetylaminbelasting før urinanalysen, økes utskillingen av trimetylamin opptil 25 % hos heterozygote pasienter (5).

    Diagnosen kan stilles enten ved bekreftet økt utskillelse av fri trimetylamin i urin eller ved positiv gentest, og det er tilstrekkelig med positivt svar på én av dem. Genetisk testing er altså ikke nødvendig for å stille diagnosen, men ved bekreftet sykdom anbefales genetisk veiledning.

    Det er beskrevet tilfeller av sekundær trimetylaminuri i litteraturen. Dette kan sees hos pasienter som forsøksvis er blitt behandlet med høydose kolin ved for eksempel Huntingtons chorea eller Alzheimers sykdom. Sjeldne årsaker kan være leversykdom eller kronisk nyresvikt (6).

    Fiskeluktsyndrom er ufarlig da den ikke gir organskade. Det finnes ingen etablert behandling for denne enzymsvikten. Det har vært forsøkt en rekke medikamenter som probiotika og laksantia uten at det er bekreftet sikker virkning. Aktivt kull i dosering 750 mg × 2 peroralt over 10 dager har redusert fri trimetylamin i urin, og det samme gjelder behandling med kobberklorofyllin med lengre behandlingsvarighet (5).

    Beste behandling er å holde en diett som kun inneholder 200–300 mg kolin per døgn (7), mens anbefalt daglig kolininntak i den øvrige befolkningen er minst 400 mg/døgn (8). Det anbefales lavt inntak av mat med kolin og lecitin (forløpere til trimetylamin) samt indoler. Dette innebærer blant annet et lavt proteininntak og særlig et økt inntak av karbohydrater, eventuelt også et økt fettinntak for å få tilstrekkelig energi. I praksis må pasientene unngå matvarer som saltvannsfisk og sjømat, eggeplomme (inkludert retter med egg og majones) og innmat (nyrer og lever inkludert leverpostei). Videre må pasientene unngå å spise rosenkål, brokkoli, blomkål, bønner og produkter laget med bønner, særlig soya.

    Problemet med kolinfattig diett er at kolinmangel er assosiert med en rekke alvorlige tilstander som leverskade, nevrologiske sykdommer og økt forekomst av malignitet (5).

    Det anbefales hyppig kroppsvask med såper med lav pH samt bruk av deodoranter. Videre bør pasientene foreta hyppig klesvask og klesskifte. Pasientene må informeres om forverring av kroppslukt ved feber, stress, fysisk aktivitet og hyperventilering. Pasientene med trimetylaminuri opplever stor psykososial belastning. Det er sett økt forekomst av ensomhet, sosial isolering, angst og depresjon (6). Det er derfor viktig å stille diagnosen og tilby pasientene kostråd og psykisk støtte.

    Pasienten har gitt samtykke til at artikkelen blir publisert. Artikkelen er fagfellevurdert.

    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media