Diskusjon
Illeluktende ånde og vond kroppslukt er typiske symptomer ved trimetylaminuri. Tilstanden ble første gang beskrevet i 1970 (1). Sykdommen er forårsaket av en homozygot mutasjon på genet til enzymet flavin monooksygenase 3 (FMO3) og har en autosomal recessiv arvegang (2). Insidensen av heterozygoti (bærertilstand) i den britiske befolkning er 0,5–1 % (3). Sykdomsprevalensen er ikke kjent, men antas å være opptil 1 per 40 000 (4). Tilstanden er karakterisert av lukten av trimetylamin (TMA) i urin, svette og utåndingsluft. Trimetylamin er et tertiært amin med karakteristisk lukt som minner om råtnende fisk. Luktplagene kan variere med matinntak, menstruasjonssyklus, feber eller stress (5).
Hos friske mennesker blir kolin og andre trimetylaminprekursorer nedbrutt av tarmflora til trimetylamin som ankommer enterohepatisk sirkulasjon der det blir oksidert ved hjelp av flavin monooksygenase til det ikke-luktende trimetylamin-N-oksid (TMAO). Pasienter med trimetylaminuri utskiller således illeluktende trimetylamin i kroppsvæsker på grunn av manglende oksidering (5).
Diagnosen stilles biokjemisk ved måling av fri trimetylamin-/kreatinin-ratio og N-oksidering (TMAO / (TMA + TMAO) × 100) i døgnurin (6). Analysen utføres ikke i Norge. For sikker diagnose kreves det påvisning av høy fri trimetylamin i to urinsamlinger. Det anbefales inntak av mat med høyt kolininnhold dagen før urinsamling (minst to måltider med to egg og 400 g bønner i tomatsaus), også kalt trimetylaminbelastning. Pågående urinveisinfeksjon må utelukkes da den kan gi falsk forhøyet trimetylamin i urin.
Pasienter med sikker sykdom utskiller 80 % av totalt trimetylamin (TMA + TMAO) som illeluktende trimetylamin (TMA). Bærere skiller ut ca. 4 % som trimetylamin. Ved trimetylaminbelasting før urinanalysen, økes utskillingen av trimetylamin opptil 25 % hos heterozygote pasienter (5).
Diagnosen kan stilles enten ved bekreftet økt utskillelse av fri trimetylamin i urin eller ved positiv gentest, og det er tilstrekkelig med positivt svar på én av dem. Genetisk testing er altså ikke nødvendig for å stille diagnosen, men ved bekreftet sykdom anbefales genetisk veiledning.
Det er beskrevet tilfeller av sekundær trimetylaminuri i litteraturen. Dette kan sees hos pasienter som forsøksvis er blitt behandlet med høydose kolin ved for eksempel Huntingtons chorea eller Alzheimers sykdom. Sjeldne årsaker kan være leversykdom eller kronisk nyresvikt (6).
Fiskeluktsyndrom er ufarlig da den ikke gir organskade. Det finnes ingen etablert behandling for denne enzymsvikten. Det har vært forsøkt en rekke medikamenter som probiotika og laksantia uten at det er bekreftet sikker virkning. Aktivt kull i dosering 750 mg × 2 peroralt over 10 dager har redusert fri trimetylamin i urin, og det samme gjelder behandling med kobberklorofyllin med lengre behandlingsvarighet (5).
Beste behandling er å holde en diett som kun inneholder 200–300 mg kolin per døgn (7), mens anbefalt daglig kolininntak i den øvrige befolkningen er minst 400 mg/døgn (8). Det anbefales lavt inntak av mat med kolin og lecitin (forløpere til trimetylamin) samt indoler. Dette innebærer blant annet et lavt proteininntak og særlig et økt inntak av karbohydrater, eventuelt også et økt fettinntak for å få tilstrekkelig energi. I praksis må pasientene unngå matvarer som saltvannsfisk og sjømat, eggeplomme (inkludert retter med egg og majones) og innmat (nyrer og lever inkludert leverpostei). Videre må pasientene unngå å spise rosenkål, brokkoli, blomkål, bønner og produkter laget med bønner, særlig soya.
Problemet med kolinfattig diett er at kolinmangel er assosiert med en rekke alvorlige tilstander som leverskade, nevrologiske sykdommer og økt forekomst av malignitet (5).
Det anbefales hyppig kroppsvask med såper med lav pH samt bruk av deodoranter. Videre bør pasientene foreta hyppig klesvask og klesskifte. Pasientene må informeres om forverring av kroppslukt ved feber, stress, fysisk aktivitet og hyperventilering. Pasientene med trimetylaminuri opplever stor psykososial belastning. Det er sett økt forekomst av ensomhet, sosial isolering, angst og depresjon (6). Det er derfor viktig å stille diagnosen og tilby pasientene kostråd og psykisk støtte.