To år med en havarikommisjon i helsetjenesten

Fragmentering og silotenkning

Så langt har kommisjonen gjennomgått 1 461 helsetilsynsvarsler og mottatt 169 egne bekymringsmeldinger. Seks omfattende rapporter er ferdigstilt med råd tilbake til fagmiljø og myndigheter. Psykiske helsetjenester og selvmord synes å være overrepresentert i varslene om alvorlige hendelser. Mange av de alvorlige hendelsene rammer pasienter med et særlig vanskelig utgangspunkt, som kronisk psykisk sykdom, utviklingshemming, funksjonssvikt som ikke er fanget opp, eller fremmedkulturell bakgrunn.

Vi ser i disse sakene at det ikke gir mening å lete etter én skyldig. Årsakene til uønskede hendelser er flere og sammensatte. Sakene avspeiler medisinens kompleksitet – moderne medisin er effektiv, komplisert og risikofylt. Mange pasienter har kroniske og komplekse tilstander som stiller store krav til dem som skal hjelpe. En hyppig årsak til at noe går galt er ansvarspulverisering eller manglende samhandling og kommunikasjon mellom helsepersonell og ulike nivåer i helsetjenesten. Viktig informasjon fra pårørende fanges ikke opp eller går tapt underveis, og sammen med manglende informasjonsdeling mellom første- og annenlinjetjenesten gir det svakhet i diagnostikk og forsinket behandling. Mangelfull samhandling fører også til unødig ressurskrevende behandling ved at alvorlige tilstander ikke fanges opp tidsnok. Dette er systemfeil knyttet til kultur og holdninger.

Når tjenesten blir målt på økonomiske rammer og røde tall, kan kvalitet og pasientsikkerhet lett bli ofret

Andre eksempler på systemfeil er varsler fra ansatte om mangelfulle rutiner, uverdige forhold for pasientene eller for trange rammer for arbeidet som over tid ikke gripes fatt i. Når helsepersonells kritikk ignoreres av ledelsen, oppstår «husblindhet» eller moralsk utbrenthet, det vil si at man gradvis aksepterer uakseptable forhold. Følgene er gjerne størst for svake pasientgrupper uten taleføre pårørende.