Artikkel
Forskrivning av legemidler med naltrekson til vektreduksjon er økende. Dette kan ha betydelige konsekvenser ved behov for opioidanalgesi.
Naltrekson er en opioidantagonist som, i motsetning til nalokson, har god oral biotilgjengelighet (1) . I Norge har preparatet vært registrert til bruk ved opioid- eller alkoholavhengighet, men forskrives også til bruk utenfor godkjent bruksområde (off-label) ved et utall ulike indikasjoner (2) . Dette til tross for at dokumentasjonen av effekt er variabel. Ved sistnevnte type forskrivning brukes vanligvis doser i intervallet 3–5 mg, såkalt lavdose naltrekson (LDN) (2) .
Høsten 2017 ble også et kombinasjonspreparatet som inneholder naltrekson og bupropion, tilgjengelig. Indikasjonen er vektreduksjon (3) . Doseringsintervallet for naltrekson/bupropion ligger langt høyere enn ved lavdose naltrekson, med en måldose på 32 mg naltrekson per døgn etter fire uker. Behandlingen skal vurderes etter 16 ukers bruk, men kan pågå i flere år (3) .
Gir uforutsigbarhet
Gir uforutsigbarhet
Opioidblokaden ved naltrekson er doseavhengig, med henholdsvis 100 %, 85 % og 50 % blokade 24, 48 og 72 timer etter en dose på 100 mg gitt peroralt (1) . Naltrekson har høy reseptoraffinitet og vil i selv små konsentrasjoner kunne fortrenge høyere konsentrasjoner av agonister med lavere affinitet, som for eksempel morfin (4) . Man må derfor være oppmerksom på en bifasisk uforutsigbarhet i opioidbehandling hos pasienter som bruker naltrekson. Dosebehovet kan være økt mens pasienten fortsatt har sirkulerende naltrekson i blodet, for deretter å bli kraftig redusert ved opphør av antagonisme. En kasuistikk fra 2017 beskriver problematisk postoperativ smertelindring i over ett døgn etter siste inntak av naltrekson/bupropion (5) .
Det er ingen grunn til å anta at veksten i bruk av naltrekson/bupropion vil avta
Naltrekson kan også oppregulere antall opioidreseptorer og potensielt gi økt sensitivitet for opioider i en periode etter seponering (6) . Den kliniske relevansen framstår som noe uklar. I en studie med friske frivillige fant man ingen økt følsomhet for morfin i etterkant av naltreksonbruk (7) , mens i en annen gjennomgang fant man økt risiko for overdose hos misbrukere som tidligere hadde brukt naltrekson (8) . Vår kliniske erfaring tilsier at man bør være oppmerksom på dette fenomenet, spesielt hos mer sårbare pasienter.
Forskjellene i dosering gjør at man vil kunne forvente langt høyere grad av antagonisme og uforutsigbarhet ved bruk av naltrekson/bupropion sammenlignet med lavdose naltrekson. Det er i denne sammenhengen interessant å merke seg at mens forskrivningen av naltrekson har avtatt og flatet ut, er bruken av naltrekson/bupropion økende (figur 1). Antallet pasienter som har hentet ut minst én resept med naltrekson/bupropion per år, økte fra 3 071 i 2018 til 6 081 i 2019. Den voldsomme økningen i forskrivning i 2013 tilskrives for øvrig et program på TV2 viet de påståtte effektene av lavdose naltrekson (2) . Tallene er hentet fra Reseptregisteret (9) .
Økt bruk må gi bedre rutiner
Økt bruk må gi bedre rutiner
Andelen med overvekt og fedme er økende i befolkningen (10) . Det er dermed ingen grunn til å anta at veksten i bruk av naltrekson/bupropion vil avta. På bakgrunn av dette er det viktig at tiltak settes i verk for å unngå feildosering av opioider hos denne pasientgruppen.
Ved all forskrivning er det viktig å vurdere både indikasjon og virkningsmekanisme. I tilfellet med naltrekson/bupropion vil nettopp virkningsmekanismen kunne få store konsekvenser for pasienten, for eksempel ved kirurgiske inngrep eller i akuttsituasjoner. Pasienter som forskrives naltrekson/bupropion, må få god informasjon om interaksjonen med opioider og de potensielle problemene dette kan medføre. Bruk av opioider sammen med naltrekson/bupropion frarådes i preparatomtalen (3) , men denne informasjonen må gis aktivt til pasienten, både av forskrivende lege og på apotek. I tillegg må en god legemiddelanamnese sikres for å avdekke bruk av naltrekson/bupropion ved akutte og elektive innleggelser. Dette gjøres best gjennom systematisk legemiddelsamstemming av pasienters medisinlister.
Pasienter som forskrives naltrekson/bupropion, må få god informasjon om interaksjonen med opioider og de potensielle problemene dette kan medføre
God kunnskap og gode rutiner vil gjøre det mulig å ta de nødvendige grepene i forkant hos elektive pasienter. I en systematisk gjennomgang fra 2018 foreslås seponering av naltrekson 72 timer i forkant av elektiv kirurgi (11) , mens preparatomtalen til naltrekson/bupropion foreslår reoppstart av legemiddelet 7–10 dager etter seponering av opioider (3) .
Ved akuttinnleggelser fordres det i tillegg retningslinjer for anestesi og postoperativ smertelindring hos pasienter som bruker naltrekson i de doser behandling med naltrekson/bupropion gir. Lignende lokale retningslinjer eksisterer allerede for pasienter i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)-program på de fleste sykehus.