Prissetting og design
En av de viktigste driverne bak innføringen av forløpsbasert finansiering er ønsket om å legge ansvaret for overforbruk av helsetjenester over på tjenesteleverandørene. Denne ansvarsforskyvningen gjør at leverandørene tvinges til å revurdere aktiviteten sin og forbedre koordineringen og samarbeidet mellom egne avdelinger og andre institusjoner. Hvordan og i hvilken grad leverandørene blir holdt ansvarlige, avhenger av hvordan ordningen er designet og hvordan forløpet prises.
Prisen på et forløp skal dekke alle utgiftene til en tjenesteleverandør for en pasient for en gitt omsorgsperiode. I USA er det vanlig med såkalte retrospektive betalingsmodeller. Det innebærer at leverandøren fortløpende fakturerer forsikringsselskapet for tjenester som utføres underveis i en behandling. I etterkant legges så alle beløpene sammen for å kunne sammenlignes med den forhåndsbestemte prisen. Hvis utbetalingene til en leverendør er lavere enn avtalt, vil leverandøren motta full eller delvis refusjon tilsvarende diskrepansen mellom det avtalte og det fakturerte beløpet. Hvis leverandøren derimot har fakturert for mer enn den avtalte prisen, kan forsikringsselskapet kreve at leverandøren betaler hele eller deler av det overskytende beløpet tilbake. Enkelte hevder at slik straff er avgjørende for å kunne motivere til omlegging og bedre koordinering av omsorg (11). For å begrense risikoen til en viss grad kan det innføres en stopp tap-grense (stop loss limit) for de deltagende institusjonene, noen ganger også en stopp fortjeneste-grense (stop gain limit).
For dialyse gir den gjennomsnittsbaserte prisingen økt insentiv til å foreta dialyse i hjemmet i stedet for ved en institusjon
En annen viktig faktor som påvirker leverandørenes risiko, er hvordan godtgjørelsen for et gitt forløp utregnes. I Medicares opprinnelige Bundled Payment for Care Improvement-program fikk hver av leverandørene tilbudt godtgjørelser som var noe lavere enn hva de hadde fått i sum for samme type tjenester forut for deltagelse (tabell 1). Meningen var å få leverandørene til å kostnadseffektivisere driften samtidig som de opprettholdt kvaliteten på tjenestene (9). Dette betydde også at den relative forskjellen i godtgjørelser til hver av leverandørene forble omtrent den samme. De som hadde kuttet driftskostnader forut for deltagelse, kom altså dårligere ut økonomisk enn de som ikke hadde gjort det.
En behandlingsgodtgjørelse kan baseres på den gjennomsnittlige prisen i et geografisk område. Også dette har ulemper. Leverandører med lave pasientvolum og allerede store kostnader i forhold til den fastsatte prisen vil da kunne ha vanskelig for å komme inn under et egnet kostnadsnivå – rett og slett fordi effektiviseringspotensialet er for lite.
Det kan til slutt være viktig å dele inn pasienter i ulike risikogrupper når man avtaler betingelser knyttet til fullfinansierte forløp. Tar man ikke hensyn til at pasienter med komplekse sykdomsbilder gjerne har et høyere forbruk av helsetjenester, vil leverandører med en stor andel av slike pasienter kunne få problemer med å drifte lønnsomt. Uten risikoinndeling vil også de leverandørene som «skummer fløten» blant de friskeste pasientene, kunne komme svært godt ut økonomisk, fordi slike pasienter vil være forbundet med mindre kostnader enn det som er lagt til grunn i ordningen.