Einar Vie Sundal, Lasse Melvær Giil Om forfatterne

Abstinens som følge av GHB-bruk kan by på behandlingsutfordringer.

En kvinne i 20-årene med kjent blandingsmisbruk av sentralstimulerende midler, opiater og gammahydroksybutyrat (GHB) utviklet forvirring og uro etter å ha brukt GHB to dager tidligere. Hun ble innlagt ved rusmedisinsk avdeling, men overført til sykehus grunnet manglende respons på totalt 225 mg diazepam intravenøst, gitt som inkrementelle støtdoser (5–20 mg) over fem timer. Hun vandret agitert rundt i akuttmottaket ved ankomst, kunne ikke huske forutgående samtaler og var mistenksom. Pasienten var afebril, med puls på 130 slag/min, respirasjonsfrekvens 12/min, blodtrykk 123/95 mm Hg og vekt 40 kg. Det ble ikke observert nevrologiske utfall. Pasienten ble flyttet til medisinsk intensivavdeling for sedasjon. Der fikk hun 40 mg propofol intravenøst, som hun sovnet av. Etter preoksygenering fikk hun ytterligere 60 mg propofol, 1 mg alfentanil og 40 mg sukkinylkolin. Deretter ble hun intubert. Blodprøver tatt i narkose viste ikke tegn til elektrolyttforstyrrelser, hypoglykemi eller infeksjon. Det ble ikke gjennomført rusmiddeltesting.

Pasienten mottok svært høye doser propofol og alfentanil for å holdes i narkose. Hun var likevel lett vekkbar og arbeidet periodevis i motfase mot respiratoren. Pasienten ble vekket og ekstubert etter 12 timer og var initialt rolig. Utover dagen tilkom uro og agitasjon til tross for inkrementelle støtdoser (10–30 mg) av 200 mg diazepam intravenøst over fire timer. Hun ble igjen sedert og intubert. Deksmedetomidin ble lagt til på grunn av risiko for propofolinfusjonssyndrom, en sjelden tilstand som kan ses ved høye doser propofol over tid (> 4 mg/kg/time). Dette kan gi metabolsk acidose, rabdomyolyse, hyperkalemi, nyresvikt, leveraffeksjon, arytmi og hjertesvikt (1).

Komparentopplysninger mottatt tredje innleggelsesdøgn beskrev daglig GHB-bruk i minst seks måneder med doser som ga bevissthetstap, samt sporadisk bruk av amfetamin. Til tross for et døgns behandling med propofol, remifentanil- og deksmedetomidininfusjon etter reintubasjon var pasienten svært urolig ved forsøk på dosereduksjon. Det ble besluttet å forsøke kombinasjonsbehandling med 10 mg baklofen på ventrikkelsonde 3 ganger daglig (20 mg × 3 neste dag) og diazepam 20 mg × 3 intravenøst (30 mg × 4 neste dag). Ketamininfusjon (50 mg/ml, 5–6 ml/t) ble startet fjerde innleggelsesdøgn for å fase ut propofol.

Behovet for anestesimidler ble betydelig redusert etter oppstart med diazepam og baklofen parallelt med deksmedetomidininfusjon. Fjerde innleggelsesdøgn var pasienten roligere, og hun ble ekstubert femte døgn. Deksmedetomidin ble faset ut til og med syvende døgn. Pasienten var da orientert og kunne føre sammenhengende samtaler. To dager senere ble pasienten utskrevet til avdeling for rusmedisin, med diazepam og baklofen i nedtrapping.

Diskusjon

Milde abstinenssymptomer som angst, skjelvinger, svette, takykardi, kvalme, oppkast og søvnløshet kan opptre etter få timer hos GHB-avhengige pasienter. Alvorlig abstinens karakteriseres av agitasjon, hallusinasjoner og delir (2), som passet med det kliniske bildet her. GHB har kort halveringstid, og daglig inntak er en forutsetning for abstinensreaksjon (2).

Benzodiazepiner er førstelinjebehandling (3). Alvorlige abstinenssymptomer krever ofte store doser sedativer og bør behandles i intensivavdeling (2). Ved kronisk GHB-misbruk reduseres antallet GABAB- og GHB-reseptorer (figur 1) (4). Diazepam og propofol er rettet mot GABAA-reseptorer (5, 6). Vår pasient hadde klinisk resistens mot diazepam. GHB-brukere kan muligens ha redusert GABA-produksjon. Dette kan svekke effekten av diazepam, fordi virkningsmekanismen er å forsterke GABA-effekten (2, 5). Når GABA-produksjonen etter hvert øker, kan diazepam igjen få effekt. Propofol er en GABAA-reseptoragonist (6). Deksmedetomidin er en selektiv α2-adrenoreseptoragonist med indirekte GABAerg effekt (7). Både propofol og deksmedetomidin hadde effekt i høye doser. I andre kasuistikker er det også angitt effekt (2, 8). Pasientens GABAB-reseptorer forble uberørt de første tre dagene (4). Baklofen er en selektiv GABAB-reseptoragonist, og kasuistikkserier indikerer effekt mot GHB-abstinens (3). En åpen, ikke-randomisert studie på 37 pasienter i elektiv GHB-avrusning viste redusert selvrapportert tilbakefall med baklofen. Baklofen (45–60 mg) var ikke assosiert med alvorlige bivirkninger (9).

Figur 1 Det GABAerge systemet og gammahydroksybutyrat (GHB). a) Effekt av akutt bruk av GHB på GABA-systemet: Der virker GHB ved å stimulere GHB-reseptor, GABAA-reseptor og GABAB-reseptor. b) Effekt av kronisk, daglig bruk av GHB: Nedregulering (stiplet pil) av GABAB-reseptor og GHB-reseptor, men i liten eller ingen grad GABAA-reseptor og nedregulering av omdannelsen av glutamat til GABA. c) Effekten av legemidler som brukes i abstinens-behandlingen: Diazepam virker ved å forsterke effekten av GABA, som kan være nedregulert av GHB. Propofol er en GABAA-agonist, mens baklofen er en GABAB-agonist. Figuren er basert på en oversiktsartikkel (4).

Klinisk bedring kom først under kombinasjonsbehandling med diazepam, baklofen, propofol og deksmedetomidin. Vi kan ikke konkludere om hva som hadde effekt, og kontrollerte studier av GHB-abstinens mangler. Fra et farmakodynamisk ståsted fremstår det sentralt å avklare om baklofen kan være en nyttig og spesifikk behandling for tilstanden.

Pasienten har gitt samtykke til at artikkelen blir publisert.

Artikkelen er fagfellevurdert.

1

Mirrakhimov AE, Voore P, Halytskyy O et al. Propofol infusion syndrome in adults: a clinical update. Crit Care Res Pract 2015; 2015: 260385. [PubMed][CrossRef]

4

Snead OC, Gibson KM. γ-hydroxybutyric acid. N Engl J Med 2005; 352: 2721–32. [PubMed][CrossRef]

5

Sigel E, Steinmann ME. Structure, function, and modulation of GABA(A) receptors. J Biol Chem 2012; 287: 40224–31. [PubMed][CrossRef]

6

Garcia PS, Kolesky SE, Jenkins A. General anesthetic actions on GABA(A) receptors. Curr Neuropharmacol 2010; 8: 2–9. [PubMed][CrossRef]

7

Scott-Warren V, Sebastian J. Dexmedetomidine: its use in intensive care medicine and anaesthesia. BJA Educ 2015; 16: 242–6. [CrossRef]

8

Tay EM, Graham RI, Day RO. Severe GHB withdrawal delirium managed with dexmedetomidine. Med J Aust 2016; 205: 251–2. [PubMed][CrossRef]

Kommentarer

(1)

Arne Vaaler

I Tidsskriftet 20. januar 2020 redegjør Sundal og Giil om terapeutiske utfordringer ved alvorlig GHB-abstinens (1). En ung pasient med kjent blandingsmisbruk inkludert GHB utviklet forvirring og uttalt agitasjon. Diazepam 225 mg i.v . hadde lite effekt, og narkose og intensivbehandling med flere preparater ble nødvendig.

GHB og GBL kan gi ulike typer abstinenssymptomer avhengig av hvor lenge stoffene er brukt. Ved «around-the-clock» bruk over noe tid vil cerebrale reseptornivåer bli nedregulert, og derav manglende klinisk effekt av benzodiazepiner selv i store doser.

Anbefalte artikler