Alvorlig delir etter GHB-misbruk

Abstinens som følge av GHB-bruk kan by på behandlingsutfordringer.

En kvinne i 20-årene med kjent blandingsmisbruk av sentralstimulerende midler, opiater og gammahydroksybutyrat (GHB) utviklet forvirring og uro etter å ha brukt GHB to dager tidligere. Hun ble innlagt ved rusmedisinsk avdeling, men overført til sykehus grunnet manglende respons på totalt 225 mg diazepam intravenøst, gitt som inkrementelle støtdoser (5–20 mg) over fem timer. Hun vandret agitert rundt i akuttmottaket ved ankomst, kunne ikke huske forutgående samtaler og var mistenksom. Pasienten var afebril, med puls på 130 slag/min, respirasjonsfrekvens 12/min, blodtrykk 123/95 mm Hg og vekt 40 kg. Det ble ikke observert nevrologiske utfall. Pasienten ble flyttet til medisinsk intensivavdeling for sedasjon. Der fikk hun 40 mg propofol intravenøst, som hun sovnet av. Etter preoksygenering fikk hun ytterligere 60 mg propofol, 1 mg alfentanil og 40 mg sukkinylkolin. Deretter ble hun intubert. Blodprøver tatt i narkose viste ikke tegn til elektrolyttforstyrrelser, hypoglykemi eller infeksjon. Det ble ikke gjennomført rusmiddeltesting.

Pasienten mottok svært høye doser propofol og alfentanil for å holdes i narkose. Hun var likevel lett vekkbar og arbeidet periodevis i motfase mot respiratoren. Pasienten ble vekket og ekstubert etter 12 timer og var initialt rolig. Utover dagen tilkom uro og agitasjon til tross for inkrementelle støtdoser (10–30 mg) av 200 mg diazepam intravenøst over fire timer. Hun ble igjen sedert og intubert. Deksmedetomidin ble lagt til på grunn av risiko for propofolinfusjonssyndrom, en sjelden tilstand som kan ses ved høye doser propofol over tid (> 4 mg/kg/time). Dette kan gi metabolsk acidose, rabdomyolyse, hyperkalemi, nyresvikt, leveraffeksjon, arytmi og hjertesvikt (1).

Komparentopplysninger mottatt tredje innleggelsesdøgn beskrev daglig GHB-bruk i minst seks måneder med doser som ga bevissthetstap, samt sporadisk bruk av amfetamin. Til tross for et døgns behandling med propofol, remifentanil- og deksmedetomidininfusjon etter reintubasjon var pasienten svært urolig ved forsøk på dosereduksjon. Det ble besluttet å forsøke kombinasjonsbehandling med 10 mg baklofen på ventrikkelsonde 3 ganger daglig (20 mg × 3 neste dag) og diazepam 20 mg × 3 intravenøst (30 mg × 4 neste dag). Ketamininfusjon (50 mg/ml, 5–6 ml/t) ble startet fjerde innleggelsesdøgn for å fase ut propofol.

Behovet for anestesimidler ble betydelig redusert etter oppstart med diazepam og baklofen parallelt med deksmedetomidininfusjon. Fjerde innleggelsesdøgn var pasienten roligere, og hun ble ekstubert femte døgn. Deksmedetomidin ble faset ut til og med syvende døgn. Pasienten var da orientert og kunne føre sammenhengende samtaler. To dager senere ble pasienten utskrevet til avdeling for rusmedisin, med diazepam og baklofen i nedtrapping.

Diskusjon

Diskusjon

Milde abstinenssymptomer som angst, skjelvinger, svette, takykardi, kvalme, oppkast og søvnløshet kan opptre etter få timer hos GHB-avhengige pasienter. Alvorlig abstinens karakteriseres av agitasjon, hallusinasjoner og delir (2), som passet med det kliniske bildet her. GHB har kort halveringstid, og daglig inntak er en forutsetning for abstinensreaksjon (2).

Benzodiazepiner er førstelinjebehandling (3). Alvorlige abstinenssymptomer krever ofte store doser sedativer og bør behandles i intensivavdeling (2). Ved kronisk GHB-misbruk reduseres antallet GABA_B- og GHB-reseptorer (figur 1) (4). Diazepam og propofol er rettet mot GABA_A-reseptorer (5, 6). Vår pasient hadde klinisk resistens mot diazepam. GHB-brukere kan muligens ha redusert GABA-produksjon. Dette kan svekke effekten av diazepam, fordi virkningsmekanismen er å forsterke GABA-effekten (2, 5). Når GABA-produksjonen etter hvert øker, kan diazepam igjen få effekt. Propofol er en GABA_A-reseptoragonist (6). Deksmedetomidin er en selektiv α₂-adrenoreseptoragonist med indirekte GABAerg effekt (7). Både propofol og deksmedetomidin hadde effekt i høye doser. I andre kasuistikker er det også angitt effekt (2, 8). Pasientens GABA_B-reseptorer forble uberørt de første tre dagene (4). Baklofen er en selektiv GABA_B-reseptoragonist, og kasuistikkserier indikerer effekt mot GHB-abstinens (3). En åpen, ikke-randomisert studie på 37 pasienter i elektiv GHB-avrusning viste redusert selvrapportert tilbakefall med baklofen. Baklofen (45–60 mg) var ikke assosiert med alvorlige bivirkninger (9).

Klinisk bedring kom først under kombinasjonsbehandling med diazepam, baklofen, propofol og deksmedetomidin. Vi kan ikke konkludere om hva som hadde effekt, og kontrollerte studier av GHB-abstinens mangler. Fra et farmakodynamisk ståsted fremstår det sentralt å avklare om baklofen kan være en nyttig og spesifikk behandling for tilstanden.