Hjemmefødsler innebærer unødvendig risiko

Trond Nordseth Om forfatteren

Kommentarer

(4)
Ellen Blix
Om forfatteren

Nordseth startet en debatt om risiko ved hjemmefødsler i Adresseavisen i fjor, og fortsetter denne i Legetidsskriftet (1). Han bringer ikke noe nytt til debatten, og har fremdeles ikke satt seg ordentlig inn i fagfeltet. Han skriver om hva som kan skje, og forholder seg ikke til forskningsresultater om det som faktisk skjer. Han viser til at den amerikanske gynekologforeningen ikke anbefaler hjemmefødsler, men ikke at den britiske gynekologforeningen gjør det, basert på grundig gjennomgang av forskningsresultater (2). Han refererer til enkeltstudier, men ikke til oppsummert forskning av god kvalitet (3). Han påstår at i en nordisk studie som inkluderte 3068 planlagte hjemmefødsler var en tredel av alle overflyttinger til sykehus hasteoverflyttinger på grunn av dårlig fosterlyd, alvorlig blødning eller kritisk syk nyfødt (4). Hadde Nordseth lest studien ordentlig, hadde han sett at de 116 overflyttingene han viser til, var klassifisert som «potentially urgent», og hos 72% var det ikke komplikasjoner til stede (4).
Nordseth viser til en nederlandsk studie (5) og skriver at av 466 112 planlagte hjemmefødsler var det 361 dødsfall. Studien inkluderte også 276 958 lavrisikofødende som planla sykehusfødsel, og analysene viste ingen forskjeller mellom gruppene i risiko for dødsfall hos barnet (5). At Nordseth ikke nevner dette, er i beste fall slurv.
For to år siden påsto lederen av den danske gynekologforeningen i en debatt at risiko for hjerneskade og dødsfall hos barnet var høyere ved hjemmefødsler enn ved sykehusfødsler. Journalistene gjorde en grundig faktasjekk, og fant at det ikke var grunnlag for påstanden (www.dr.dk/nyheder/indland/faktatjek-er-hjemmefoedsler-farligere-end-hosp...).
Nordseths påstander bygger på antakelser om risiko som ikke har rot i virkeligheten. Hjemmefødsler foregår i et system hvor det er seleksjonskriterier, retningslinjer og faglige krav – som i resten av helsevesenet.
Oppsummert forskning viser at hjemmefødsler der kvinnen er selektert, ikke innebærer større risiko for perinatal eller neonatal død enn ved sykehusfødsler (3). Som fagpersoner og forskere må vi forholde oss balansert til forskningsresultater – ikke bare plukke ut de vi liker, slik Nordseth gjør.

Litteratur:

1. Nordseth T. Tidsskr Nor Legeforen 2019;139. doi: 10.4045/tidsskr.19.0084.
2. National Institute of Health and Care Excellence. Intrapartum care. Care of healthy women and their babies during childbirth. London: NICE, 2014.
3. Hutton E, Reitsma A, Simioni J et al. Perinatal or neonatal mortality among women who intend at the onset of labour to give birth at home compared to women of low obstetrical risk who intend to give birth in hospital: A systematic review and meta-analyses. j.eclinm.2019.07.005.
4. Blix E, Kumle M, Ingversen K et al. Transfers to hospital in planned home birth in four Nordic countries - a prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95: 420–8.
5. de Jonge A, Geerts C, van der Goes BY et al. Perinatal mortality and morbidity up to 28 days after birth among 743 070 low-risk planned home and hospital births: a cohort study based on three merged national perinatal databases. BJOG 2015; 122: 720–8.

Trond Nordseth
Om forfatteren

Jordmor Ellen Blix adresserer heller ikke denne gangen de viktige kliniske problemstillingene rundt hjemmefødsler som jeg tar opp. Et primært ankepunkt fra Blix er at det i studier ikke vises forskjell i komplikasjoner mellom hjemmefødsler og sammenliknbare sykehusfødsler. Dette avsporer debatten da de alvorlige komplikasjonene som det faktisk rapporteres om i hjemmefødsel-studier er svært uheldige utenfor sykehus. For eksempel Apgar-score < 7 hos den nyfødte etter fødsel. Syntes Blix det er forsvarlig at en jordmor håndterer en dårlig nyfødt alene langt fra sykehus, samtidig som hun må håndtere en mor som nettopp har født? La oss ikke glemme at < 7 i registreringen betyr alle verdier under 7, altså Apgar 0,1,2,3,4,5 og 6. At Blix bagatelliserer komplikasjonene hun har observert i egne studier er problematisk, herunder 33 tilfeller av «fetal distress», 23 nyfødte med pustevansker, en bevisstløs mor under pågående fødsel, ett ikke-erkjent seteleie og et barn med aspirasjon av meconium til lungene for å nevne noe.(1) Å klassifisere dette som «potentially urgent» utenfor sykehus er en underdrivelse. «Catastrophic» er nok mer betegnende om du spør oss som jobber i luftambulansetjenesten. Det refererte systematic reviewet og metaanalysen fra juli i år inkluderte 23 studier hvorav de aller fleste var retrospektive.(2) Retrospektive studier er sårbare for underrapportering av komplikasjoner og derfor i liten grad egnet til å anslå komplikasjonsfrekvens og -alvorlighet. Den nederlandske studien jeg refererte var imidlertid prospektiv og omfattet de fleste av pasientene inkludert i metaanalysen. Ingen av de 14 inkluderte studiene metaanalysen følger opp barna forbi nyfødtperioden. I hvilken grad barn kan ha fått asfyktisk hjerneskade under hjemmefødsel er derfor ikke besvart. Heller ikke om evt. hjerneskade kunne vært unngått eller redusert om fødselen hadde foregått under andre omstendigheter. I arbeidsgruppen for Helsedirektoratets retningslinje for hjemmefødsler har flertallet av medlemmene publisert forskningsartikler sammen enten før eller etter arbeidet. Da slike retningslinjer vil være preget av arbeidsgruppens sammensetting, er det fare for at viktige motforestillinger ikke ble tilstrekkelig ivaretatt. At noen velger å sette seg i en risikosituasjon som fødsel hjemme hos seg selv er vanskelig å forstå for oss som har sett alvorlige fødselskomplikasjoner. Det er derfor ingen ulempe for norske kvinner at andre enn Blix forsøker nyansere risikobildet. De alvorlige farene ved forsinket operative forløsning, forsinket behandling av alvorlig blødning og en kritisk syk nyfødt langt fra sykehus bør alle som vurderer å føde hjemme ha tenkt nøye igjennom.
1. Blix E, Kumle MH, Ingversen K, et al. Transfers to hospital in planned home birth in four Nordic countries - a prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95: 420-8.
2. Hutton E, Reitsma A, Simioni J et al. Perinatal or neonatal mortality among women who intend at the onset of labour to give birth at home compared to women of low obstetrical risk who intend to give birth in hospital: A systematic review and meta-analyses. j.eclinm.2019.07.005.

Ellen Blix
Om forfatteren

Nordseth insisterer på at forskningsresultater om hjemmefødsler ikke er relevant. Han viser i stedet til egen erfaring som luftambulanselege og hevder at planlagt hjemmefødsel medfører økt risiko.

Teorien om at hjemmefødsel fører til økt risiko for komplikasjoner for mor eller barn er undersøkt i en rekke studier. Kunnskapsoppsummering av studier fra høyinntektsland, der kvinnene var selekterte, viser at det ikke var forskjeller i neonatale utfall mellom de som planla hjemmefødsel vs. sykehusfødsel (1). Det var bedre maternelle utfall blant de som planla hjemmefødsel (2).
Vi lever i et kunnskapssamfunn, der det årlig brukes milliarder på medisinsk og helsefaglig forskning. Det koster omkring tre millioner å utdanne en ph.d-kandidat. Nordseth har forskerutdanning, en ph.d-grad i medisin fra NTNU. Vi må forvente at også han forholder seg til forskningsresultater, og at han setter seg grundigere inn i litteraturen enn hva han har gjort til nå.

Moderne medisin baseres på kunnskapsoppsummeringer og retningslinjer som skal sikre alle best tenkelig behandling. Vi baserer anbefalinger og prioriteringer på kunnskap, ikke kasuistikker eller verstefallstenkning. Det vil derfor være meningsløst å kaste forskningsresultater over bord for å basere seg på erfaringene eller frykten til en enkeltperson.

Forskningen er tydelig på at utfallene etter planlagte hjemmefødsler er like gode som etter planlagte sykehusfødsler, gitt at kvinnene er selekterte, blir assistert av kvalifisert jordmor og at kvinnen kan overflyttes til sykehus. Vi har ikke grunnlag for å fraråde kvinner fra å føde hjemme.

Litteratur
1. Hutton EK, Reitsma A, Simioni J, Brunton G, Kaufman K. Perinatal or neonatal mortality among women who intend at the onset of labour to give birth at home compared to women of low obstetrical risk who intend to give birth in hospital: A systematic review and meta-analyses. EClinicalMedicine. 2019.
2. Scarf VL, Rossiter C, Vedam S, Dahlen HG, Ellwood D, Forster D, et al. Maternal and perinatal outcomes by planned place of birth among women with low-risk pregnancies in high-income countries: A systematic review and meta-analysis. Midwifery. 2018;62:240-55.

Marieke Claessen
Om forfatteren

Blix og Nordseth debatterer om planlagt hjemmefødsel fra hvert sitt ståsted. En jordmor som har kunnskap og kompetanse om fødselshjelpen og som har bidratt med viktig forskning om å skape mest mulig trygge forhold for gravide. En anestesilege som har kompetanse og kunnskap om livsviktig akutthjelp der det kan redde liv og selvfølgelig mener at en skal gjøre mest mulig for å unngå at nyfødte liv blir tapt. Det blir ikke lett for disse to å være enig om tema, men det trengs vel ikke? Blix og Norseth viser til mangfold av forskning som kan støtte oppunder alle deres argumenter avhengig av hvordan du belyser tallene og hva som er viktigst utfall for deg som jordmor eller anestesilege. Jeg mener at planlagt hjemmefødsel hører til i Norge som et av mulige fødesteder for en gravid kvinne og henter mine begrunnelser fra Nederland (1). Hvis vi skulle sette en stopper for hjemmefødsel, kommer vi til å se flere uplanlagte hjemmefødsler, det vil si uten noen form for støtte fra medisinsk fagfolk, og da er risikoene uoverskuelige. Det blir enda viktigere å diskutere rammene rundt denne planlagte hjemmefødselen, når avstanden blir større til sykehus og økt arbeidspress på fødeavdelingen kan sette en trygg og god fødselsopplevelse under press for stadig flere kvinner. Det er kanskje på tide å revidere helsedirektoratets retningslinje for hjemmefødsel fra 2012 (2) og se nærmere på seleksjonskriterier for gravide som kan føde hjemme, avstand til nærmeste sykehus og krav til kompetanse blant fødselshjelpere om håndtering av akutte situasjoner hos den gravide og nyfødt. Det bør være krav om to kvalifiserte fagpersoner tilstede under forløsningen, blant annet. Det kan gjerne presiseres i retningslinjene at nettopp informert samtykke til valg av fødested blir enda viktigere, samtidig som et tettere samarbeid med lokalsykehuset om samhandling ved overflytting og mulighet for konferering. De har nå blitt servert et hav av god forskningsstøtte for å skrive en revidert versjon basert på de endringene vi vet kommer i norsk fødselsomsorg.

Litteratur:

1. de Jonge A, Geerts C, van der Goes BY et al. Perinatal mortality and morbidity up to 28 days after birth among 743 070 low-risk planned home and hospital births: a cohort study based on three merged national perinatal databases. BJOG 2015; 122: 720–8.

2. Retningslinje for hjemmefødsel. Svangerskap, fødsel og barseltid i trygge hender. IS-2012. Oslo:Helsedirektoratet, 2012. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjemmefodsel/Hjemmef%C3%...