Forstørrede lymfeknuter og utslett hos en mann fra et middelhavsland

En mann med opprinnelse fra et middelhavsland hadde vært bosatt i Norge i mange år da han ble henvist fra fastlege til kirurgisk poliklinikk grunnet forstørrede lymfeknuter i høyre armhule. Disse hadde pasienten oppdaget omtrent to uker tidligere. Han hadde ingen feber eller allmennsymptomer. Ved undersøkelse var det multiple lymfeknuter, og den største lymfeknuten var 3 cm i diameter. I armhulen og på ryggen hadde han pustler som ga mistanke om en hudinfeksjon med stafylokokker. Blodprøver var normale bortsett fra CRP som var 15 mg/l (referanseområde < 5 mg/l). SR var 11 mm/time (< 13 mm/time). Ultralyd av armhulen viste patologisk forstørrede lymfeknuter. CT av thorax og abdomen to uker senere viste flere forstørrede lymfeknuter lokalt i høyre armhule og flere grensestore lymfeknuter retroperitonealt, for øvrig normal lever og milt. Cytologisk undersøkelse av finnålsaspirasjon fra den største lymfeknuten tre uker etter første konsultasjon viste lymfoplasmacytoide celler og epiteloide celler. Det var ingen syrefaste staver i Ziehl-Neelsen-farget cytologivæske av lymfeknuten, og mykobakteriedyrkning var negativ. Det ble ikke påvist antistoffer mot hiv. Pasienten ble behandlet med dikloksacillintabletter for hudabscessene, som deretter forsvant. Før planlagt lymfeknutebiopsi hadde lymfeknutene avtatt betydelig i størrelse, og man valgte derfor å avlyse inngrepet.

To og et halvt år senere ble pasienten innlagt akutt med feber, frostrier, nattesvette, kvalme og oppkast, som han hadde vært plaget av i to uker. Han hadde hatt et ufrivillig vekttap på 10 kg det siste halve året. Ved innkomst fant man igjen lymfeknutesvulst i høyre armhule. Temperaturen var 38,1 °C målt rektalt, men for øvrig var intet unormalt ved klinisk undersøkelse. Laboratorieprøver viste SR 33 mm/t (< 13 mm/t), Hb 11,2 g/dl (13,4–17 g/dl), leukocytter 5,7 ∙ 10⁹/l (3,5–11 ∙ 10⁹/l), trombocytter 219 ∙ 10⁹/l (145–348 ∙ 10⁹/l), kreatinin 54 μmol/l (60–105 μmol/l), s-kalsium 2,11 mmol/l (2,15–2,51 mmol/l), alkalisk fosfatase 357 U/l (35–105 U/l), ALAT 114 U/l (10–70 U/l), LD 191 U/l (105–205 U/l), glukose 4,9 mmol/l (4–6 mmol/l), albumin 33 g/l (36–45 g/l) og CRP 121 mg/l (< 5 mg/l). CT tatt under innleggelsen viste lymfeknutesvulst i høyre armhule, forstørret milt (13 × 15 cm), økt antall og størrelse av lymfeknuter ved leverhilus, retroperitonealt, langs bekkenkar og i begge lysker. Mantoux’ prøve var normal, og s-ACE 101 U/l (20–110 U/l). Det var derfor ikke sterk mistanke om tuberkulose eller sarkoidose. Beinmargsbiopsi fra hoftekam tatt under oppholdet viste ingen tegn til lymfom eller sarkoidose, men enkelte dysplastiske trekk som ut fra kliniske undersøkelser ble oppfattet som reaktive forandringer. Det ble fjernet en lymfeknute fra høyre armhule, og histologisk undersøkelse beskrives slik: «Lymfeknute fra høyre aksille med eiendommelig karproliferasjon i sinus og perilymfatisk vev.» Etter ti dager hadde man ikke kommet frem til endelig diagnose, og pasienten ble skrevet ut uten behandling. Sarkoidose ble regnet som mest sannsynlig selv om nivået av angiotensinkonverterende enzym (ACE) var normalt.

Videre poliklinisk utredning med serumelektroforese viste ingen monoklonal komponent, hvilket utelukket myelomatose, mens immunglobuliner var innenfor normalområdet. CT av thorax og abdomen et halvt år etter første innleggelse viste progresjon av lymfeknutesvulst i begge armhuler og abdominalt. Pasienten motsatte seg ny beinmargsbiopsi, og det ble derfor bare tatt sternalmargsaspirasjon, som viste normale funn. Serologisk fant man at pasienten hadde gjennomgått infeksjon med Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus og hepatitt B. For øvrig var det ved serologisk undersøkelse ingen tegn til syfilis, hepatitt A eller C, toksoplasmose eller borreliose. Mycoplasma pneumoniae-PCR og gjentatt hiv-test var negativ, og det samme var revmatoid faktor (RF), antinukleære antistoffer (ANA) og antistoffer mot sykliske citrullinerte peptider (anti-CCP). En revmatologisk sykdom som leddgikt var derfor lite sannsynlig.

Tre år etter første konsultasjon ble pasienten innlagt akutt med hoste. Røntgen ga mistanke om pneumoni. Behandling med G-penicillin (5 mill. IE × 4 intravenøst) var vellykket. Under innleggelse utviklet han nyresvikt med kreatinin 471 μmol/l (60–105 μmol/l) og urea 38,2 mmol/l (3,5–8,1 mmol/l). Man fant ingen pre- eller postrenal årsak til nyresvikten, og det var ikke behov for dialyse. Det ble tatt nyrebiopsi, som viste nyrevev med granulomatøs, interstitiell nefritt, og det ble startet behandling med kortikosteroider, først metylprednisolon intravenøst (1 g daglig i tre dager) og deretter prednisolon peroralt (60 mg daglig med nedtrapping). På steroidbehandling gikk nyresvikten tilbake. Gastroskopi, som ble utført på grunn av fall i Hb fra 12,8 g/dl til 9,5 g/dl, var helt normal. Pasienten ble skrevet ut med prednisolonkur i nedtrappende doser.

Det følgende året ble pasienten fulgt opp regelmessig på kreftpoliklinikken. Prednisolondosen ble trappet ned, men han var avhengig av en vedlikeholdsdose på 10 mg daglig for å unngå symptomer med feber og slapphet. Han gikk 10 kg opp i vekt som bivirkning av kortison og utviklet hypertensjon som krevde medikamentell behandling.

Ett år etter oppstart av høydosebehandling med kortison ble mannen igjen akutt innlagt på sykehuset. Denne gangen hadde han temperatur på 40,2 °C, kvalme og oppkast, og smerter i begge flanker. Han hadde helt nylig kommet hjem fra ferie i hjemlandet. Det ble startet antibiotikabehandling med G-penicillin og tobramycin intravenøst. CRP steg til 260 mg/l, og blodkulturer viste oppvekst av Salmonella enteritidis. Behandlingen ble etter resistensbestemmelse skiftet til ciprofloksacin (400 mg intravenøst tre ganger daglig), og pasienten ble raskt symptomfri. En måned senere hadde han tilbakefall av symptomer og ble igjen innlagt med salmonellasepsis, som responderte godt på ciprofloksacin. Ytterligere en måned etter ble han akutt innlagt med leddsmerter, som ble tolket som reaktiv artritt etter salmonellainfeksjon. Han viste i tillegg frem noen uvanlige utslett på underarmen, som ble tolket som mulig prednisolonbivirkning.

To måneder etter siste innleggelse ble pasienten innlagt med symptomer på luftveisinfeksjon uten respirasjonssvikt, og man startet med både sepsisbehandling og behandling med oseltamivir. Fem dager tidligere var han vaksinert for ny influensa (H1 N1). Virusprøve fra nese og svelg var positiv for H1 N1, noe som betydde at han ikke hadde fått effekt av vaksinen etter så kort tid. Han ble etter et kort opphold utskrevet med beskjed om å fortsette oseltamivirbehandlingen hjemme.

Etter denne episoden ble han ikke ordentlig bra. Han ble nok en gang innlagt og gastroskopert, og i ventrikkelen så man tre rødlige, puteformede forandringer med hemangiomaktig utseende. Forandringene ble biopsert. Ved sammenligning av makroskopisk gastroskopifunn med endoskopiatlas så man at funnet var patognomisk for gastrointestinalmanifestasjon av Kaposis sarkom (2). Patologen ble bedt om å undersøke ventrikkelbiopsier med tanke på dette. Pasienten viste også frem blålilla hudforandringer både på høyre underarm og venstre vrist som hadde økt i størrelse de siste fem månedene (figur 1). Hudforandringer på armen ble biopsert, og histologisk undersøkelse bekreftet Kaposis sarkom både i ventrikkel- (figur 2) og hudbiopsi. Begge biopsiene viste HHV-8-positivitet (humant herpesvirus 8). Lymfeknutebiopsien fra fem år tidligere ble revurdert til også å være forenelig med Kaposis sarkom (figur 3). Etter at diagnosen var stilt, ble det startet behandling med liposomalt doksorubicin intravenøst. På tross av behandlingen utviklet sykdommen seg videre med spredning til leveren, og pasienten døde litt over to år etter at diagnosen var stilt.