Mangedobling av inhalasjonssteroider
British Thoracic Society (BTS) og Global Initiative for Asthma (GINA) anbefaler ikke lenger i sine retningslinjer å øke dosen inhalasjonssteroider ved forverringer hos barn under fem år (8, 9). For pasienter over fem år har Global Initiative for Asthma beholdt en anbefaling om minst å doble dosen inhalasjonssteroider ved forverring. De baserer dette blant annet på flere mindre studier som kan tyde på effekt av mangedobling (8).
For å undersøke effekten av en firedobling ble en større randomisert ikke-blindet studie satt opp av National Institute for Health Research i England. Artikkelen ble publisert i New England Journal of Medicine i mars 2018 (10). I denne studien ble 1 922 pasienter med astma fra 16 år og oppover randomisert til to grupper. Den ene gruppen fikk firedoblet sin vanlige dose inhalasjonssteroider ved begynnende astmaforverring, enten med sin vanlige inhalator eller med tillegg av en annen inhalator for pasienter som fikk kombinasjonsbehandling. Den økte dosen ble kontinuert til normalisering av symptomer eller toppstrømshastighet (peak flow), eller i maksimalt 14 dager. Den andre gruppen økte ikke dosen ved begynnende forverring. På forhånd ble en 30 % reduksjon av alvorlige forverringer definert som et klinisk betydningsfullt funn. I studien fant man en statistisk signifikant 19 % reduksjon i alvorlige forverringer hos pasientene som firedoblet dosen inhalasjonssteroider. Antall som må behandles (number needed to treat) var 15 for å hindre en forverring. Det ble registrert bivirkninger hos 7 % i gruppen som firedoblet, mot 2 % i kontrollgruppen. Bivirkningene var primært soppinfeksjoner og dysfoni.
I en annen studie publisert i New England Journal of Medicine i mars 2018 ble effekten av femdobling av inhalasjonssteroider ved begynnende astmaforverring hos barn undersøkt (11). Studien var dobbeltblindet og inkluderte 254 barn i alderen 5–11 år med mild til moderat astma og som hadde hatt minst én forverring behandlet med systemiske steroider foregående år. Primærendepunktet var andelen forverringer som måtte behandles med systemiske steroider. Forfatterne konkluderte med at femdobling av dosen ved en begynnende astmaforverring ikke reduserte andelen alvorlige forverringer, bedret symptomskår eller reduserte bruken av salbutamol. Det ble også funnet en mulig sammenheng mellom femdobling av dosen inhalasjonssteroider og redusert lengdevekst, spesielt hos de minste barna (statistisk signifikant i gruppen 5–7 år).
De to studiene (10, 11) tok begge for seg mangedobling av inhalasjonssteroider, men de har også noen klare forskjeller. Det er mulig at både alder, blinding og alvorlighet har spilt inn på resultatene. Etterlevelse er trolig det største problemet i behandlingen av astma. Det anslås at minst 50 % ikke tar behandlingen som forskrevet, i alle fall store deler av tiden (8, 9). I studien på barn var det strenge krav til etterlevelse for å delta (11). 190 av 444 barn ble ekskludert grunnet etterlevelse < 75 %. Daglige registreringer viste da svært god etterlevelse i studieperioden, og dette kan være en mulig forklaring på at barnegruppen generelt var mye friskere enn forventet i studieperioden. Studien på voksne (10) var åpen og konstruert for å være mest mulig lik det reelle liv, uten at man tok hensyn til etterlevelse. Etterlevelse bedres med økende sykdomsaktivitet, og det er mulig at resultatet viser pasienter som tar firedobbel dose intermitterende, men som ellers har dårlig etterlevelse. Det er også verdt å merke seg at pasientene i voksenstudien dels tar så høye doser inhalasjonssteroider at en firedobling forventes å ha systemiske effekter lik behandling med prednisolon (10).