En mann i 50-årene med nevrologiske symptomer under kreftbehandling

En mann i 50-årene, som fra tidligere stort sett var frisk, fikk påvist rektalkreft med spredning til lever. Etter tverrfaglig vurdering begynte han med neoadjuvant kjemoterapi i form av fluorouracil (5-FU), oksaliplatin og kalsiumfolinat (FLOX) før strålebehandling med god radiologisk effekt på levermetastaser. Deretter gjennomgikk pasienten en ukomplisert operasjon med rektumreseksjon og endekolostomi for å forhindre komplikasjoner fra primærsvulsten. Etter operasjonen fortsatte han med samme cellegiftbehandling, men utviklet raskt benmargstoksisitet med trombocytopeni på 84 · 10⁹/l (referanseområde: 130–400) og nøytropeni på 1,0 · 10⁹/l (1,7–8,0) til tross for reduserte doser av cytostatika og etter hvert seponering av oksaliplatin.

Etter seks måneders behandling med cytostatika, inkludert lengre pauser mellom kurer grunnet trombocytopeni, progredierte kreftsykdommen med ytterligere spredning til lunger. Cellegiftbehandling ble endret til fluorouracil, irinotekan og bevacizumab. Etter kun én kur oppsto en ny benmargstoksisitet i form av trombocytopeni. Av den grunn ble behandlingen endret til monoterapi med irinotekan og cetuksimab, en epidermal vekstfaktorreseptorhemmer. Ved første evaluering ble det konkludert med progrediering av pasientens kreftsykdom. Radiologisk så man progrediering av levermetastaser, og biokjemisk var det stigende karsinoembryonalt antigen (CEA) fra 42 μg/l til 71 μg/l (< 5) og økning av leverprøver med alaninaminotransferase (ALAT) 76 U/l (< 70), alkalisk fosfatase (ALP) 300 U/l (< 105), gammaglutamyltransferase (GT) 860 U/l (< 115), laktatdehydrogenase (LD) 400 U/l (< 205) og aspartataminotransferase (ASAT) 93 U/l (< 45). Dette tydet på behandlingssvikt og dårlig toleranse også etter tredjelinjebehandling. Etter en måneds behandlingspause ble det dermed startet opp med peroral regorafenib, en multikinasehemmer. Kuren ble tatt daglig i tre uker, fulgt av en ukes pause.

Ved evaluering etter to fullførte sykluser (totalt åtte uker) hadde pasienten synkende nivåer av kreftmarkøren karsinoembryonalt antigen (fra 92 μg/l ved oppstart til 32 μg/l (< 5)). Radiologisk konkluderte man med tydelig respons i lever med tilbakegang av metastaser og tilkommet nekrose. Biokjemisk så man forbedring av noen av de forhøyede lever- og galleveisprøvene (ALAT 80 U/l, ALP 378 U/l, GT 873 U/l, LD 284 U/l og ASAT 87 U/l). Det var ingen tegn til benmargstoksisitet, som han tidligere hadde utviklet raskt under behandling. Under kurene hadde han noe plager med sårhet i munn samt tørr hud og smerter i håndflater og under fotblad.

Etter fullført tredje syklus, totalt 12 ukers behandling, kom pasienten til kreftpoliklinikken for planlagt kontroll. Han hadde siden begynnelsen av tredje syklus bemerket økende hodepine samt vansker med å utføre dagligdagse aktiviteter. Under kuren hadde han etter hvert utviklet uttalte blemmer under fotblad og i håndflater, men disse var nå i bedring. Ifølge opplysninger fra kona var han mer oppfarende, og hun hadde også lagt merke til at han tilsynelatende ikke så maten på nedre del av tallerkenen og spiste kun det som lå øverst. Han fortalte selv om økende redsel for å være alene og episoder med gråteanfall. Han anga forverring den siste uken med økende, svært intens vedvarende hodepine med ledsagende oppkast utover dagen. Det ble rekvirert CT caput grunnet mistanke om hjernemetastaser. Pasienten ble henvist for øyelegetilsyn, og kuren med regorafenib ble foreløpig stoppet.

Pasienten ble undersøkt med CT caput uten og med intravenøs kontrast. Det ble sett lavattenuasjon, som ved ødem i hvit substans oksipitalt, mest uttalt på høyre side med masseeffekt og midtlinjeforskyvning mot venstre (fig 1).

Pasienten ble innlagt på nevrologisk avdeling. Ved klinisk undersøkelse fremsto han som våken, klar og orientert for tid, sted og person. Han hadde blodtrykk på 132/88 mm Hg og regelmessig puls på 70 slag/min. Han var afebril og hadde normal respirasjonsfrekvens. Ved Donders metode fant undersøkende lege innskrenket synsfelt mot venstre side, nedre kvadrant. Pasienten anga nummenhet og parestesier i fotsålene samt kuldefølelse i føttene. Det var redusert sensibilitet for berøring og stikk fra knenivå ut distalt som følge av cellegiftindusert perifer polynevropati (kjent sekvele fra tidligere cellegiftbehandling). Han hadde sidelik, normal muskelkraft i ekstremitetene, men redusert tempo og finmotoriske evner i hendene, med lett dysdiadokinesi i venstre overekstremitet. Refleksene var sidelike, med nedadvendt plantarrefleks bilateralt. Rombergs prøve viste patologi. For øvrig var det upåfallende funn ved nevrologisk og somatisk undersøkelse. Orienterende blodprøver viste trombocytopeni 106 · 10⁹/l (130–400), senkning 28 mm/t (< 20), CRP 39 mg/l (< 5), ALP 353 U/l (< 105), GT 661 U/l (< 115), LD 269 U/l (< 205) og CEA 49 μg/l (< 5). Ellers var det upåfallende funn i blodprøver, inkludert differensialtelling av leukocytter.

Ved øyelegeundersøkelse ble det konkludert med homonym kvadrantanopsi (synsfeltsutfall i begge nedre venstre kvadranter), ellers normale funn. På bakgrunn av uttalte trykksymptomer og påvist hjerneødem på CT mistenkte man primært hjernemetastaser, og det ble derfor startet behandling med høydose perorale kortikosteroider. Pasienten ble henvist til MR caput grunnet fortsatt mistanke om hjernemetastaser.

Allerede dagen etter innleggelsen var pasienten i klinisk bedring og fikk dra hjem på permisjon i påvente av MR-undersøkelse. Ergoterapeut utførte kognitiv testing med Trandex-skår, der pasienten skåret 46/60 poeng med trekk for orientering, hukommelse, konsentrasjon og abstrakt tenkning. Dette tydet på en lett kognitiv svik.

MR caput med intravenøs kontrast (fig 2) viste økt signal i hvit substans i høyre temporal- og oksipitalregion samt i mediale venstre oksipitalregion ved T2-vekting og FLAIR-sekvenser. Det var ingen restriksjon på diffusjonsvektet serie (vanlig ved hjerneinfarkt, abscess og i svulster), men økt ADC-verdi (apparent diffusion coefficient). Dette tydet på økt vanninnhold i hjernevevet, best forenlig med et vasogent ødem. Det var ingen patologisk kontrastoppladning eller kontrastladende lesjoner, noe som talte mot metastaser, abscess eller primær hjernesvulst, men man så tallrike punktformige blødninger i cortex i de aktuelle områdene på suceptibilitetsvektet sekvens. MR-spektroskopi viste normal metabolittfordeling, som også talte mot tumor.

Polymerasekjedereaksjonstest (PCR) var negativ for John Cunningham-virus. Det gjorde progressiv multifokal leukoencefalopati mindre sannsynlig.

Regorafenib og kortikosteroidbehandling ble seponert, og pasienten opplevde spontan og rask bedring med tilbakegang av hodepine, normalisering av synsfelt, tempo og balanse uten ytterligere tiltak. Ved poliklinisk kontroll en måned senere hadde han full restitusjon av sine nevrologiske symptomer, med normal klinisk status. MR caput viste betydelig tilbakegang av lesjonene. CT caput tatt etter tre måneder viste fortsatt beskjedne restforandringer rundt bakre horn av høyre sideventrikkel og tilbakegang av midtlinjeforskyvning. Pasienten syntes da han hadde noe mer vansker med hukommelsen, og klinisk, biokjemisk og radiologisk var det tegn til progrediering av kreftsykdommen. Han døde av kreftsykdom tre måneder senere.