Diskusjon
Våre resultater er sammenlignbare med data fra andre vestlige land, enten disse er fremkommet ved sammenkobling av eksisterende elektroniske data eller ved bruk av spørreskjema til klinikere som utfører transfusjoner.
Vi fant at 2,6 % av pasientene behandlet ved Sørlandet sykehus fikk blod. I 2015 fikk pasienter i Danmark transfusjon ved 4,3 % av innleggelser og hematologiske ambulante forløp (6). Danmark har lenge hatt en betydelig høyere transfusjonsrate enn Norge. I 2014 ble det transfundert 44,0 erytrocyttkonsentrater og 5,9 trombocyttkonsentrater per 1 000 innbyggere i Danmark. I Norge er tilsvarende tall hhv. 33,9 og 4,7 (11). Blodforbruket har i stor grad vært basert på tradisjoner. Dagens retningslinjer tyder på et stort overforbruk i Danmark og et visst overforbruk i Norge, noe som underbygges av at erytrocyttforbruket i Danmark i 2016 var sunket til 35,8 (12) og i Norge til 33,0 enheter per 1 000 innbyggere (1).
Kunnskapsgrunnlaget for optimal erytrocyttransfusjon er økt betydelig de senere år. For hemodynamisk stabile pasienter anbefales en restriktiv praksis, dvs. at det for de fleste voksne ikke er indikasjon for erytrocyttransfusjon før hemoglobin er 7 g/dl eller lavere (13). For trombocyttransfusjoner er det forskjellige retningslinjer for ulike pasientgrupper, med varierende kunnskapsgrunnlag. Restriktiv praksis anbefales for profylaktiske transfusjoner (14). For pasienter med massiv blødning anbefales tidlig behandling med «transfusjonspakker», dvs. erytrocyttkonsentrater, plasma og trombocyttkonsentrater i tilnærmet fysiologisk forhold (15).
Titlestad og medarbeidere fant at ved to store sykehus i Danmark i 1997/98 ble erytrocyttkonsentrater og ferskfrosset plasma oftest gitt parvis, mens trombocyttkonsentrater oftest ble gitt ett og ett (5). Vi kan ikke trekke noen lignende slutning ut fra våre resultater, ettersom vi ikke kan skille mellom erytrocytt- og trombocyttransfusjoner. Flertallet mottok to blodkomponenter per transfusjonsepisode. Heier og medarbeidere undersøkte erytrocyttransfusjoner ved å gjennomgå pasientjournaler fra 348 transfusjonsbehandlede pasienter i to 14-dagersperioder ved Ullevål sykehus i 2003. De fant at det i 18 % av transfusjonsepisodene ble gitt én erytrocyttenhet, i 62 % to enheter (16). Gjør kloke valg-kampanjer (choosing wisely) gjennomføres for mange medisinske fagområder i flere land. En gjennomgående anbefaling er å unngå å gi mer enn én erytrocyttenhet ad gangen til stabile, ikke-blødende pasienter (17).
Tall fra SCANDAT-databasen frem til 2002 viste at flere kvinner enn menn fikk transfusjon. Kvinner hadde flere transfusjonsepisoder, mens menn hadde fått flest blodkomponenter (8). Det samme forholdet fant man i Finland (9), og vi så samme tendens i vårt materiale.
Mesteparten av blodet gikk til pasienter over 60 år. Dette stemmer med andres observasjoner (4, 5, 8, 9, 16, 18, 19). Median alder for blodmottagere var høyere i vårt materiale enn i andres, noe som kan skyldes både forskjeller i pasientgrunnlag og ulik transfusjonspraksis.
Vi fant at de to diagnosegruppene som fikk mest blod var de med svulster, herunder hematologisk kreftsykdom, og skader. Andelen stemmer godt med Heiers funn (16). Deretter fulgte sykdommer i fordøyelsessystemet, blodsykdommer og hjerte- og karsykdommer. Også andre har vist at pasienter med kreft, hjerte- og karsykdommer, skader, sykdommer i fordøyelsesorganene og blodsykdommer mottar den største andel av blodet (18, 19). I Nord-England fikk pasienter med hematologiske sykdommer 18 % av blodet og pasienter med sykdommer i fordøyelsessystemet 10–13 % (4). Svangerskap/fødsler sto for 3,6 % av transfusjonsepisodene i vårt materiale, 1,4 % ved Ullevål sykehus (16), 3,7 % i et representativt utvalg av sykehus i Nederland (19) og 6,4 % i Nord-England (4).
Data om blodforbruk ved utvalgte prosedyrekoder hentet ut med vår metode, kan benyttes til å følge utviklingen i transfusjonspraksis over tid og til å måle resultater (benchmarking) opp mot andre sykehus. Dette er gjort for kne- og hoftealloplastikk i Danmark: I 2013 fikk 18,9 % av pasienter innlagt for primær hoftealloplastikk transfusjon, i 2015 12,5 %. Andelen varierte betydelig mellom ulike sykehus og regioner ((20), s. 77).
Fordelen med elektronisk sammenkobling av datafiler er at man benytter data som likevel blir registrert i sykehusene for andre formål. Ettersom alle transfusjoner registreres i sykehusets blodbankdatasystem, vil praktisk talt alle transfusjoner komme med i datauttrekket. Dermed får man store datamengder og kan påvise små forskjeller. Uttakene og presentasjonene kan standardiseres, slik at data kan tas ut regelmessig, og resultatene blir sammenlignbare over tid og på tvers av geografi. Dersom personopplysninger avidentifiseres, er det ikke behov for samtykke fra pasientene.
Det er en svakhet at transfusjonsindikasjon ikke kan hentes ut og at man i stedet må bruke diagnose- og prosedyrekoder. Dette gjør det vanskeligere å vurdere eventuell over- eller undertransfusjon. Her har spørreskjemametoden et fortrinn (4).
Vi måtte ekskludere 2,8 % av transfusjonsepisodene fordi pasientene ikke hadde reelt fødselsnummer i ProSang. Noen av disse hadde ukjent identitet ved innleggelse. Det er sannsynlig at det blant dem var pasienter med massiv blødning, og at vi dermed kan ha ekskludert flere pasienter med stort transfusjonsbehov. Vi kan også ha ekskludert mange nyfødte med hjelpenummer. FS-systemet ble forbedret i 2015, slik at det nå kan koble sammen pasienter uten reelt fødselsnummer.
Svakheten i denne pilotstudien var at vi fikk få variabler ut fra ProSang og at datauttrekket ikke skilte mellom erytrocytt- og trombocyttkonsentrater. Fra sykehusets ProSang-statistikk vet vi at erytrocyttkonsentrater utgjorde 94 % av blodenhetene. Dermed vil resultatene for erytrocytter neppe skille seg vesentlig fra resultatene for begge blodkomponenter under ett. Dersom metoden skal være nyttig, bør vi imidlertid kunne se på blodkomponentene separat og inkludere plasma. Det var vanskelig å sammenligne avdelinger og lokasjoner i Sørlandet sykehus ut fra data i DIPS. I fremtiden vil det være interessant å inkludere opplysninger om blodtype, erytrocyttantistoff og transfusjonskomplikasjoner hos pasientene, blodtype, blodproduktets alder og om blodet ble utlevert med dataforlik eller utvidet forlik. Det bør også være mulig å inkludere hemoglobinverdi fra laboratoriedatasystemet, slik som i den danske transfusjonsdatabasen (20).
Resultatene viser at det er mulig å få frem data av god kvalitet ved sammenkobling av pasientadministrativt system og blodbankdatasystem ved bruk av FS-systemet. Vi mener at metoden egner seg til å vurdere og følge klinisk transfusjonspraksis også ved andre helseforetak, fortrinnsvis etter at parametere som hemoglobinverdi er inkludert, og forutsatt at alle blodkomponenter inkluderes og kan ses på hver for seg. Det er teknisk mulig å sammenstille data per helseregion og nasjonalt, men dette vil trolig være vanskelig å få til i praksis, fordi det iht. til ny personopplysningslov fra 2018 sannsynligvis vil kreve samtykke fra pasientene. En annen mulighet er at hvert helseforetak leverer avidentifiserte data til et nasjonalt medisinsk kvalitetsregister. I første omgang ville det være naturlig å prøve ut en pilot med to til tre helseforetak. Videre fremdrift krever ressurser i form av kompetanse og økonomi.