Utprøving, behandling, evaluering
Kunnskapsutviklingen bør være en kontinuerlig prosess av utprøving, behandling og evaluering, som gjentas, som et roterende hjul (fig 1).
Dette kan eksemplifiseres med historien om mammografiscreening i Norge. Effekter av mammografiscreening ble først studert i randomiserte studier i 1980-årene (4). Studiene viste at screeningen reduserte brystkreftdødeligheten med 15 % (4), og man trodde at med bedre undersøkelsesmetoder ville effekten være enda større når man innførte screeningen i den norske befolkningen i 1996 (5). Da mammografiscreeningprogrammet startet opp, kjente man ikke til at mammografiscreening kunne føre til overdiagnostikk.
Når hele befolkningen (kvinner mellom 50 og 69 år) inviteres til mammografiscreening, består befolkningen av to grupper: de som møter, og de som ikke møter. Disse to gruppene er ikke like (6). De har ikke samme risiko for å få kreft, og de har ikke samme dødelighet. Derfor er ikke disse gruppene sammenlignbare, og det er vanskelig å få kunnskap om hvor forskjellige de er.
Vi har, i en stor studie på tarmkreftscreening (Norwegian colorectal cancer prevention trial, NORCCAP), nylig undersøkt dette. De som ikke møtte til screening, hadde 2–3 ganger høyere dødelighet enn de som møtte (6). Dette er ikke en effekt av screeningen, men ene og alene ett uttrykk for seleksjonsskjevhet, at det er to svært ulike grupper mennesker med betydelig forskjell i dødelighet. Selv med kanskje verdens beste registre i Norge med data knyttet til risiko for å dø klarte vi ikke å justere bort disse forskjellene (6). Dette illustrerer hvor vanskelig det er å få valid kunnskap fra allerede pågående helsetiltak, om man ikke bruker vitenskapelige metoder ved innføringen.
Ifølge en evalueringsrapport i regi av Forskningsrådet overdiagnostiserer vi fem kvinner for hver kvinne som unngår å dø av brystkreft (5). Hva gjør vi nå? Vi kan ikke skaffe oss den kunnskapen vi trenger for å kunne gi den beste helsehjelpen innen de rammene vi har i dag. Skal vi da lukke øynene for at vi muligens redder kvinner fra å dø av brystkreft, men påfører andre lidelse og mulig tidlig død av andre årsaker enn brystkreft? Vi sitter igjen med et helsetilbud som ikke gir den beste folkehelsen.
En løsning kunne være at vi innfører en kontinuerlig og systematisk utprøving og randomiserer kvinner som ønsker det til ulike screeningtilbud (7). For å få svar på om screening har flere ulemper enn fordeler kunne vi randomisere kvinner til screening som i dag, mot ingen screening (8). Det nye tilbudet evalueres og sammenlignes med det eksisterende tilbudet. Kvinnene får da tilbud om den «behandlingen» (tilbudet) som er best. Etter noen år får vi bedre screeningtester, for eksempel sirkulerende tumorgener (9), som da må utprøves i kliniske studier. Vi kunne da fortsette randomiseringen. Altså, utprøve, behandle, evaluere, og slik holder vi kunnskapshjulet i gang – fordi det her er uhensiktsmessig med et strengt skille mellom helsehjelp og forskning.