Annonse
Annonse
Annonse
Annonse

Noen tanker i kjølvannet av en fatal feilmedisinering

Bernward Zeller Om forfatteren

Det er avgjørende at vi lærer av saken der en liten gutt døde etter feil administrering av cellegift. Har vi gode nok nasjonale systemer som sikrer at alvorlige feil ikke gjentar seg?

En seks år gammel gutt med hjernesvulst døde etter tragisk feilmedisinering ved Haukeland universitetssykehus. Istedenfor metotreksat ble det injisert vinkristin i spinalvæsken via et Ommaya-reservoar (et intraventrikulært kateter). Katastrofen rammet pasientens familie, de involverte helsearbeiderne og avdelingen.

Utilsiktet intratekal innsprøyting av vinkristin er en kjent og fryktet feil som som oftest får fatale følger (1). Allerede i dagene etter hendelsen ble det klart at den sikreste måten å unngå slike forvekslinger på, er å levere alle vinkaalkaloider (i pediatrisk onkologi i all hovedsak vinkristin og vinblastin) i poser til intravenøs infusjon (minibag) – og dermed unngå faren for forveksling av sprøyter. Dette tiltaket ble da også anbefalt av Verdens helseorganisasjon i et rundskriv i 2007 – Vincristine (and other vinca alkaloids) should only be given intravenously via a minibag (2).

I barneavdelingene i Norge er dette fra 2008 blitt gjennomført konsekvent for vinkristin til barn under behandling for akutt leukemi, men ikke like konsekvent ved behandling med vinkaalkaloider for andre krefttilstander.

Å endre rutiner kan være vanskelig. En artikkel fra Institute for Safe Medication Practices (ISMP) i Canada konkluderte med at en undersøkelse fra 350 onkologisentre fra 13 land viste «forstyrrende lav» implementering av de tre viktigste tiltakene for å unngå slike forvekslinger (blant dem levering av vinkristin utelukkende i minibag til infusjon) (3). Forfatteren presiserte at alle kjente tilfeller av slike feilmedisineringer (120 tilfeller over 45 år) oppsto i sammenheng med vinkristin levert i sprøyteform.

Statens helsetilsyn har i sin svært grundige rapport om Haukeland-saken konkludert med at Helse Bergen ikke hadde «sikret forsvarlig helsehjelp til barn med kreft som mottar cellegift i cerebrospinalvæsken. Foretaket har ikke etablert tilstrekkelige retningslinjer og kontrollrutiner for å sikre at legemidler som injiseres i cerebrospinalvæsken hos barn med kreft, ikke blir forvekslet» (4).

Bedre rutiner

Etter hendelsen ved Haukeland universitetssykehus har det vært betydelig aktivitet i det barneonkologiske miljøet for å forbedre rutinene ved intratekal administrering av cellegift. Allerede dagen etter hendelsen fattet Oslo universitetssykehus et straksvedtak om utelukkende å utlevere vinkaalkaloider til intravenøs infusjon hos barn i poser, og samtlige kurdefinisjoner i cytodose ble forandret i henhold til dette.

Utfordringen på nasjonalt plan ligger i at kjemoterapi ikke bare administreres ved de fire største barneonkologiske avdelingene, det gjøres ved de fleste norske barneavdelinger. Det ble derfor brukt en god del energi på å spre informasjon om Haukeland-saken, om viktigheten av å gå gjennom prosedyrer og rutiner og om nødvendigheten av å legge om til intravenøs infusjon for alle vinkaalkaloider. Håpet er at dette nå er på plass i alle avdelinger.

I denne sammenhengen må det være på sin plass å komme med noen spørsmål. For det første: Verdens helseorganisasjon kom med en klar og viktig anbefaling i 2007 (2). Hvem er det som mottar slike advarsler? Er det hver avdeling, eventuelt hvert sykehusapotek, som er ansvarlig for å plukke opp slike rundskriv? Er det «fagmiljøet» (hvem så det måtte være)? Burde ikke en overordnet institusjon (f.eks. Statens legemiddelverk) fange opp slike rundskriv og sørge for at de blir implementert i de aktuelle avdelinger?

For det andre: Statens helsetilsyn var allerede fra slutten av august 2017 klar over at en av de viktigste risikomomentene i Haukeland-saken besto i utlevering av vinkristin i sprøyte. Hvis ikke dette hadde skjedd, ville feilen med sikkerhet vært unngått. Per dags dato, det vil si over fire måneder etter hendelsen, foreligger det ingen tegn på at Helsetilsynet har tatt ansvar for resten av Norge (utover det å følge opp forbedringen av rutinene ved Haukeland universitetssykehus). Hva hvis samme fatale feil hadde skjedd på nytt ved en annen avdeling i løpet av høsten?

Norge er heldigvis et lite land med kort vei «fra topp til tå». Ingen ønsker seg en «kontrollstat» – og direktiver er vi sikkert lite begeistret for. Spørsmålet blir for meg allikevel: Bør ikke overordnede instanser på en bedre måte bidra til at trygge systemer er på plass i hele Norge?

1

Qweider M, Gilsbach JM, Rohde V. Inadvertent intrathecal vincristine administration: a neurosurgical emergency. Case report. J Neurosurg Spine 2007; 6: 280 - 3. [PubMed][CrossRef]

2

World Health Organization. Vincristine (and other vinca alkaloids) should only be given intravenously via a minibag. Information Exchange System, Alert No. 115. July 18, 2007. www.who.int/patientsafety/highlights/PS_alert_115_vincristine.pdf?ua=1 (19.1.2018).

3

Grissinger M. . Pharm Ther 2016; 41: 464 - 6. GrissingerM. Death and neurological devastation from intrathecal vinca alkaloids. Pharm Ther2016; 41: 464 - 6.

4

Helsetilsynet. Feilmedisinering ved cellegiftbehandling av et seks år gammelt barn ved Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen HF. Tilsynsrapport. http://www.helsetilsynet.no/no/Tilsyn/Tilsynssaker/Feilmedisinering-ved-cellegiftbehandling-av-et-seks-ar-gammelt-barn-ved-Haukeland-universitetssjukehus-Helse-Bergen-HF/ (19.1.2018).

Kommentarer

(2)

Bjørn Øglend

I en tankevekkende debattartikkel spør Bernward Zeller om vi i Norge har gode systemer for å sikre at alvorlige feil ikke gjentar seg. Utgangspunktet er en fatal hendelse der et barn døde etter feilmedisinering. Statens helsetilsyn undersøkte hendelsen ved stedlig tilsyn på behandlingsstedet. I tilsynsrapporten gjør vi rede for hva som skjedde, hvorfor det skjedde og hvordan det kunne vært unngått (1). Zeller refererer til at WHO allerede i 2007 i et rundskriv advarte om de alvorlige konsekvensene av denne typen feilmedisinering og hvordan det kunne unngås (2).

Bernward Zeller

Jeg takker forfatterne for viktige kommentarer til mitt debattinnlegg, hvor jeg etterspurte bedre nasjonale systemer for at alvorlige feil ikke skal gjenta seg.

Det er vanskelig å være uenig med forfatternes konklusjoner. Forebygging av slike feil må være en felles nasjonal anstrengelse hvor alle systemer tas i bruk. Jeg mener allikevel at det finnes helt konkrete forbedringsmuligheter. Haukeland-saken bør føre til en revurdering av Helsetilsynets retningslinjer for varselhåndtering og stedlig tilsyn.

Annonse
Annonse