Helsevesenet svikter transpersoner

Esben Esther P. Benestad; Janecke Thesen; Haakon Aars; Gunnar F. Olsen; Mari Bjørkman

doi:10.4045/tidsskr.17.0422

Kronikk

Helsevesenet svikter transpersoner

English

Esben Esther P. Benestad, Janecke Thesen, Haakon Aars, Gunnar F. Olsen, Mari Bjørkman

Se alle artikler

Esben Esther P. Benestad

esben.esther@uia.no

Esben Esther P. Benestad (f. 1949) er lege, familieterapeut og spesialist i klinisk sexologi NACS ved Grimstad MPAT-institutt og professor i sexologi ved Universitetet i Agder.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Janecke Thesen

Janecke Thesen (f. 1951) er spesialist i allmennmedisin og i samfunnsmedisin og utdannet veileder i kvalitetsarbeid, kognitiv terapi og allmennmedisin. Hun er forsker ved Uni Research Helse.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Haakon Aars

Haakon Aars (f. 1941) er spesialist i samfunnsmedisin, i psykiatri og i klinisk sexologi NACS. Han arbeider ved Institutt for Klinisk Sexologi og Terapi, Oslo.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har mottatt honorar fra Novartis AS og Lundbeck for undervisning om multippel sklerose og seksualitet.

Se alle artikler

Gunnar F. Olsen

Gunnar F. Olsen (f. 1957) er spesialist i allmennmedisin og fastlege i Oslo. Han er veileder i allmennmedisin, leder av Norsk forening for allmennmedisins utvalg for kvalitet og pasientsikkerhet (KUP) og styremedlem i Oslo legeforening.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Mari Bjørkman

Mari Bjørkman (f. 1963) er ph.d., spesialist i allmennmedisin og fastlege i Oslo. Hun er leder av Norsk forening for allmennmedisins faggruppe for lesbisk, homofil, bifil og trans helse.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Artikkel

Det foreligger nå flere statlig finansierte studier og utredninger som omhandler eller berører helsetilbudet til transpersoner. Det finnes kunnskap og gode intensjoner i direktorat og departement. Likevel går det tregt å omsette kunnskapen til politikk og praktisk helsearbeid.

Flere undersøkelser bekrefter at trans*delen av befolkningen er større enn tidligere antatt, det vil si mer enn 1 % (1) (ramme 1). Denne delen av befolkningen – også kalt de kjønnsinkongruente – har dårligere helsekvalitet enn befolkningen for øvrig (2). Samtidig ser vi at mange har gode liv med god helse og god livskvalitet. Det er ingen automatikk i at uvanlige menneskelige talenter fører til redusert helse og livskvalitet. Utenforliggende forhold må ligge til grunn til at det blir slik, for eksempel hvilke helsetilbud og hvilken helseprofesjonell kompetanse som foreligger og utøves.

Ramme 1 Begrepsavklaring

Trans* er et samleuttrykk som benyttes når vi omtaler personer som opplever manglende samsvar mellom kjønnsidentitet eller kjønnsuttrykk og det juridiske kjønnet som personen fikk tildelt ved fødsel. Dette er ingen ensartet gruppe, og uttrykket omfatter personer som selv beskriver seg som transperson eller transkjønnet, personer med diagnosen transseksualisme og personer som har forskjellige kjønnsuttrykk og eventuelt veksler mellom disse. Stjernen i trans* brukes for å vise til hele transspekteret og for å vise til mangfoldigheten blant mennesker som definerer seg som transpersoner

Kjønnsidentitet er en persons indre opplevelse av å være kvinne, mann, både kvinne og mann, transperson eller ingen av delene

Kjønnsinkongruens viser til opplevelsen av manglende samsvar mellom egen kjønnsidentitet eller kjønnsuttrykk og det kjønnet man ble tillagt ved fødselen

Kjønnsdysfori betegner ubehag forårsaket av manglende samsvar mellom kjønnsidentitet og det kjønnet man ble tillagt ved fødselen

Seksuell helse kan defineres som fysisk, mental og sosial velvære relatert til seksualitet. Seksualitet omfatter følelser, tanker og handlinger, i tillegg til det fysiologiske og fysiske

Faggruppene står sentralt i Norsk forening for allmennmedisins faglige aktiviteter. En faggruppe arbeider med et felt innenfor allmennmedisinen. Faggruppen for lesbisk, homofil, bifil og trans helse har hjemmesiden http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-forening-for-allmennmedisin/Faggrupper/lesbisk-og-homofil-helse/

Forfatterne av denne kronikken sitter i faggruppen for lesbisk, homofil, bifil og trans (LHBT) helse i Norsk forening for allmennmedisin (NFA). Faggruppen (tidligere kalt referansegruppe) står sentralt i foreningens faglige aktiviteter. I denne kronikken fokuserer vi på de kjønnsinkongruente.

Kjønnsinkongruens erstatter «trans» som begrep og viser til opplevelsen av manglende samsvar mellom egen kjønnsidentitet eller kjønnsuttrykk og det kjønnet vi blir tillagt ved fødselen. Den subjektive opplevelsen av å være kvinne, mann, både kvinne og mann, noe tredje eller ingen av delene, beskrives som vår kjønnsidentitet. Når denne identiteten er inkongruent med kjønnet tillagt ved fødselen, skaper det en smerte, gjerne omtalt som kjønnsdysfori. Denne dysforien skaper uhelse og skulle dermed være et prioritert mål for ethvert helsevesen. Vi ser altfor lite til den prioriteringen. Det er til å undres over, ettersom den norske staten selv har forestått undersøkelser og rapporter, som alle påpeker dette.

Kunnskapsgrunnlaget

I en rapport på oppdrag fra Bufdir fra 2012 om barn med alternative kjønnsuttrykk ble behovet for kompetanseheving og holdningsendrende arbeid vektlagt (3). Forfatterne foreslo at disse barna skulle få oppfølging fra lokale familierådgivningskontor, men at kompetansehevingen ikke kunne forventes å omfatte alle familierådgivningskontor. Man foreslo at noen, likelig fordelt over hele landet, ble valgt til oppdraget.

I 2013 kom en annen Bufdir-finansiert undersøkelse, Alskens folk. Levekår, livssituasjon og livskvalitet for personer med kjønnsidentitetstematikk (4). Rapporten fremhevet to funn: For det første at både skole, arbeidsplass, familie og andre offentlige institusjoner generelt har mangelfulle kunnskaper om, og lite forståelse for, kjønnsidentitetstematikk. For det andre at helsevesenet svikter gruppen med kjønnsinkongruens.

I april 2015 leverte en ekspertgruppe oppnevnt av Helsedirektoratet utredningen Rett til rett kjønn – helse til alle kjønn (5). Mandatet var å utrede vilkår for endring av juridisk kjønn og organisering av helsetjenester for personer med kjønnsinkongruens og kjønnsdysfori.

Det ledet til ny lov om juridisk kjønn. Frem til juni 2016 var det krav om at reproduktive organer måtte fjernes for å få tillatelse til kjønnsendring i Folkeregisteret. Nå er en egenerklæring til registeret tilstrekkelig. Kravet om kroppslige endringer er falt bort. Til nå har mer enn 700 benyttet anledningen til å bestemme eget juridisk kjønn, uavhengig av kjønn tildelt ved fødselen og uavhengig av kroppslige endringer. Rapporten slo også fast at det er en rekke mangler og utfordringer ved dagens tjenestetilbud. Mange med rett til helsehjelp tilknyttet kjønnsdysfori får ikke den hjelpen de har behov for og ønsker. Rapporten ga gode og grundige anbefalinger om hvordan helsetjenesten burde organiseres for å imøtekomme kjønnsinkongruentes behov for helsehjelp. Dette er ennå ikke implementert.

I januar 2017 kom handlingsplanen Snakk om det! Strategi for seksuell helse (2017 – 22) fra Helse- og omsorgsdepartementet (6). Den erstattet to separate handlingsplaner som har fokusert på hiv og uønskede svangerskap. En klar målsetning var å tydeliggjøre betydningen av seksuell helse. Strategien understreket at alle mennesker i alle aldre skal sikres god kunnskap og nødvendig kompetanse til å ivareta egen seksuell helse, og god seksuell helse skal sikres for hele befolkningen. Helsevesenet skal sikre kunnskap om og ivaretagelse av seksuell helse i helse- og omsorgstjenesten. Helsepersonell skal respektere og forstå brukere og pasienters seksuelle behov. Når og ikke minst hvordan har våre helsemyndigheter tenkt å omsette kunnskapen i praksis?

Omorganiser helsetilbudet nå!

Vi støtter konklusjonen i rapporten Rett til rett kjønn, helse til alle kjønn om at personer som opplever kjønnsdysfori skal tilbys kompetent helsehjelp på det nivå i helsetjenestene den enkelte har behov for. Ekspertgruppens klare flertall anbefaler helsetilbud etter to hovedprinsipper: Behandlingstilbudet bør legges opp etter laveste effektive omsorgsnivå (LEON), og helsetilbudet skal tilstrebe minste effektive dose. Det betyr at pasienter som utelukkende ønsker kroppsjusterende hormonbehandling, skal få tilgang til dette uten krav om å gjennomgå kirurgiske justeringer. Der bare større eller mindre kirurgiske justeringer er ønsket, skal det ikke være krav om hormonell behandling.

Helsetjenesten i Norge er organisert nettopp etter LEON-prinsippet, der fastlegen skal være tilgjengelig for alle typer pasienter og problemstillinger og være pasientens portåpner og koordinator. Fastlegen må ikke kunne alt, men må kunne håndtere alt. Per i dag gjelder ikke det for kjønnsinkongruente. For å kunne håndtere problemstillinger innen kjønnsidentitetsproblematikk, kjønnsinkongruens og kjønnsdysfori må fastlegen ha spesialister å samarbeide med. Spesialisttilbudet utgjøres i dag av tredjelinjetjenesten ved Oslo universitetssykehus (7). På avdelingens hjemmeside står det: «Ved mistanke om transseksualisme skal fastlegen henvise deg til din lokale Barnepsykiatriske poliklinikk (BUP) eller Distriktspsykiatriske poliklinikk (DPS). BUP/DPS skal da gjennomføre en psykiatrisk utredning og henvise deg videre til Nasjonal behandlingstjeneste for transseksualisme (NBTS) ved Oslo universitetssykehus.» Her oppstår tre problemer. For det første forutsetter den nasjonale behandlingstjenesten at man vil være enten mann eller kvinne og endre til kjønnet som er motsatt av det man fikk tildelt ved fødsel. De som ikke passer inn i dette mønsteret, får ikke tilbud om behandling. For det andre finnes det ikke en regional annenlinjetjeneste for hormonell eller kirurgisk behandling. For det tredje skyves fastlegen ut på sidelinjen.

Det fremgår av rapportene Alskens folk (4) og Rett til rett kjønn, helse til alle kjønn (5) at tilbudet på Rikshospitalet har fungert for restriktivt og at mange har falt utenfor og at det i seg selv har medført psykisk uhelse. Mange ønsker ikke en størst mulig endring til det motsatte kjønn. Hvis «Petter» bare trenger en parykk for å bli «Petrine», bør fastlegen kunne skrive attesten som gir økonomisk støtte til dette. Hvis «Petrine» kanskje også trenger hormonbehandling eller kirurgi, bør fastlegen ha kjennskap til den typen hormonbehandling og ha tilgang til en fungerende annenlinjehelsetjeneste innen helseforetaket å konferere med eller henvise til, slik det er innen de fleste fagdisipliner. Dette er klare anbefalinger i rapporten. Nå må det implementeres!

Vi trenger sexologisk kompetanse

Både indirekte og direkte påpeker de ovennevnte rapportene behov for å heve den sexologiske kompetansen i helsevesenet. Leger med sexologisk kompetanse vil være et godt supplement til sykehuspoliklinikkene i behandlingen av kjønnsinkongruente. Videre er det vanskelig å se for seg hvordan Strategi for seksuell helse 2017 – 2022 (6) skal kunne implementeres uten å benytte den kompetansen som faktisk allerede eksisterer. Det finnes allerede to videreutdanningsløp innen sexologi. Den ene er spesialist i sexologisk rådgivning, den andre er spesialist i klinisk sexologi. Disse er bygd opp etter spesialiseringsmalene fra både medisinske og psykologiske spesialistutdanninger. De godkjennes i dag av en nordisk godkjenningsgruppe organisert av Nordic Association for Clinical Sexology. Norske helsemyndigheter burde formalisere også disse tilleggsutdanningene.

I Strategi for seksuell helse 2017 – 2022 står det: «God seksuell helse er en ressurs- og beskyttelsesfaktor som fremmer livskvalitet og mestringsferdigheter. Seksualitet omfatter følelser, tanker og handlinger, i tillegg til det fysiologiske og fysiske». Dette angår alle.

Litteratur

1.
Clark TC, Lucassen MF, Bullen P et al. The health and well-being of transgender high school students: results from the New Zealand adolescent health survey (Youth'12). J Adolesc Health 2014; 55: 93 - 9. [PubMed][CrossRef]
2.
Clements-Nolle K, Marx R, Katz M. Attempted suicide among transgender persons: The influence of gender-based discrimination and victimization. J Homosex 2006; 51: 53 - 69. [PubMed][CrossRef]
3.
Hawke AEV, Aursand PC, Hole LR et al. Hva trenger barn med alternativt kjønnsuttrykk og deres familier? Prosjekt for tjenesteutvikling på LHBT-feltet i familievernet. Oslo: Bufetat, 2012.
4.
Van der Roos J. Alskens folk. Levekår, livssituasjon og livskvalitet for personer med kjønnsidentitetsproblematikk https://www.bufdir.no/bibliotek/Dokumentside/?docId=BUF00001926 (4.9.2017).
5.
Helsedirektoratet. Rett til rett kjønn - helse til alle kjønn. Utredning av vilkår for endring av juridisk kjønn og organisering av helsetjenester for personer som opplever kjønnsinkongruens og kjønnsdysfori https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/rett-til-rett-kjonn---helse-til-alle-kjonn/id2405266/ (4.9.2017).
6.
Helse- og omsorgsdepartementet. Snakk om det! Strategi for seksuell helse (2017–2022). https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/snakk-om-det/id2522933/ (4.9.2017).
7.
Nasjonal behandlingstjeneste for transseksualisme. 2017. https://oslo-universitetssykehus.no/behandlinger/transseksualisme-pa-ulleval-sykehus (28.8.2017).

Kommentarer ( 2 )

Dette kommentarfeltet modereres, men kommentarer blir ikke redaksjonelt behandlet ut over å sikre at de følger retningslinjer for vårt kommentarfelt.

23.11.2017:

Korleis kan helsetilbodet til personar med kjønnsinkongruens betrast? Spørsmålet blei nyleg adressert i Tidsskriftet kor forfattarane argumenterer for å gi fastlegane ei større rolle og at hormonell og kirurgisk intervensjon bør tilbydast på regionalt nivå (1). Eg spør: kva dokumentasjon leggjast til grunn for at desentralisering gir betre helse for transpersonar?

Hensikta med helsetilbodet bør vere å betre livskvaliteten og den generelle helsa til den sårbare pasientgruppa. Internasjonal forsking har likevel vist at transpersonar rammast av psykiske helseplagar i større grad enn normalbefolkninga sjølv etter kroppsjusterande behandling. La meg gi eit par eksempel:

Ein svensk registerstudie frå 2011 viste signifikant skilnad i morbiditet og mortalitet mellom personar som gjennomgjekk kroppsjusterande behandling (n=324) samanlikna med kvinner og menn utan kjønnsinkongruens (n=3240) (2). Risikoverdiane var då justert for tidlegare psykisk sjukdom. Mest alarmerande var at dei som hadde gjennomgått kroppsjusterande behandling hadde vesentleg auka risiko for suicidforsøk og auka risiko for dødeleg utfall av dette, samanlikna med kontrollgruppa. Likeeins fann ein sveitsisk studie at transpersonar (52 mann-til-kvinne og tre kvinne-til-mann) var mindre fornøgde med si generelle helse 15 år etter den kroppsjusterande behandlinga samanlikna med kontrollgruppa av kvinner med minst éin abdominal- eller underlivsoperasjon (3).

Det er gjort enda mindre forsking på helseeffektane av hormonbehandling. Tilgjengelege data tydar på at heller ikkje dette fører til større betring på gruppenivå. Ein metaanalyse frå 2010 undersøkte systematisk effekten av hormonbehandling i 28 studiar med totalt 1888 pasientar (4). Forfattarane fann at alle studiar kor hormonell intervensjon reduserte kjønnsdysfori og fremma generell livskvalitet hadde låg kvalitet. Hormonbehandling var likevel assosiert med lågare sjølvmordsrater, men framleis auka samanlikna med kontrollar.

Så lenge me manglar solid kunnskap om kva tiltak som best gagnar personar med kjønnsinkongruens, stiller eg meg skeptisk til at primærhelsetenesta er lågast effektive omsorgsnivå for vurdering av kroppsjusterande behandling. Utan nasjonale retningslinjer meiner eg utgreiinga og behandlinga framleis bør vere ei høgspesialisert oppgåve. Gode og kyndige møte med helsetenesta, derimot, bør styrkast i alle ledd.

Litteratur
1. Benestad EEP, Thesen J, Aars H, Olsen GF, Bjørkman M. Helsevesenet svikter transpersoner. Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137:1686-1687.
2. Dhejne C, Lichtenstein P, Boman M, Johansson AL, Langstrom N,Landen M. Long-term follow-up of transsexual persons undergoing sex reassignment surgery: cohort study in Sweden. PLoS One. 2011;6(2):e16885.
3. Kuhn A, Bodmer C, Stadlmayr W, Kuhn P, Mueller MD,Birkhauser M. Quality of life 15 years after sex reassignment surgery for transsexualism. Fertil Steril. 2009;92(5):1685-1689.e1683
4. Murad MH, Elamin MB, Garcia MZ, Mullan RJ, Murad A, Erwin PJ,Montori VM. Hormonal therapy and sex reassignment: a systematic review and meta-analysis of quality of life and psychosocial outcomes. Clin Endocrinol (Oxf). 2010;72(2):214-231.

16.01.2018:

Vi setter stor pris på Sæviks engasjement, og slutter oss til hennes avsluttende standpunkt: "Gode og kyndige møte med helsetenesta, derimot, bør styrkast i alle ledd". Svikten i helsevesenet blir påpekt i rapporten "Rett til rett kjønn, helse til alle kjønn". Den samme rapporten anbefaler et desentralisert tilbud.

Desentraliserte system er basert på pragmatikk og økonomi, støttet av forskning (1), og gir god tilgjengelighet, nærhet til helsehjelp og mulighet til bredere innsikt. Nettopp det nære, støtten fra familie og nettverk er avgjørende for denne gruppens psykiske helse.

Transpersoner er mer utsatte for traumatisering enn kontrollgruppen. Mange har blitt avvist av sine nærmeste, eller blitt sykeliggjort og henvist til ”høyspesialiserte” behandlere som heller ikke har sett dem slik de ser seg selv. Verken hormonell eller kirurgisk behandling kan slette sporene etter slike traumer. Samtidig ser vi at det mest belastende for gruppen er minoritetsstress, mens støtte fra familien er det beste for god livskvalitet (2,3). Det kaller på tiltak i første linje. Forslagene i "Rett til rett kjønn, helse til alle kjønn", understreker også behovet for tilgjengelig sexologisk kompetanse, noe vi støtter.

I forståelsen av risikoen for traumatisering og minoritetsstress for de av oss som er kjønnsinkongruente, kan vi ikke vurdere nytten av hormonell og/eller kirurgisk behandling målt mot en kontrollgruppe med langt mindre sannsynlighet for liknede belastninger. Dette må måles mot hva som med sannsynlighet vil skje om den delen av behandlingen ikke tilbys.
World Professional Association for Transgender Health (WPATH) oppgraderer stadig sine Standards of Care. Der framgår at hormonell og/eller kirurgisk behandling er å betrakte som medisinsk nødvendig (4).

Internasjonal konsensus sier at mange kjønnsinkongruente trenger hormonell og/eller kirurgisk behandling. Hormonbehandlingen kan gjennomføres av fastlege med kompetanse på feltet eller administreres og videreføres av fastlege som har tilgang på en sexologisk spesialisthelsetjeneste. Videre må vi se at minoritetsstress er det mest skadelige og familiestøtte det mest resiliensskapende. Det krever aktiv intervensjon, utdanning og tilstedeværelse der den enkelte befinner seg.

Litteratur
1. Starfield B SL, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3)
2. de Vries A.L.C. MJK, Steensma T.D., Wagenaar E.C.F., Doreleijers T.A.H., Cohen-Kettenis P. T. Young Adult Psychological Outcome After Puberty Suppression and Gender Reassignment. Pediatrics. 2014;134(4).
3. Hendricks ML, Testa RJ. A conceptual framework for clinical work with transgender and gender nonconforming clients: An adaptation of the Minority Stress Model. Professional Psychology: Research and Practice,. 2012;43(5)
4. Coleman E, Bockting W, Botzer M et al. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People, Version 7. International Journal of Transgenderism. 2011;13

Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Publisert: 13. november 2017

Utgave 21, 14. november 2017

Tidsskr Nor Legeforen 13. november 2017 Vol. 137.

doi:

10.4045/tidsskr.17.0422

Mottatt 8.5.2017, første revisjon innsendt 30.7.2017, godkjent 4.9.2017.

Publisert: 13. november 2017

Utgave 21, 14. november 2017

Tidsskr Nor Legeforen 2017 Vol. 137.

doi: 10.4045/tidsskr.17.0422

Mottatt 8.5.2017, første revisjon innsendt 30.7.2017, godkjent 4.9.2017.

PDF

Skriv ut

Helsevesenet svikter transpersoner

Ramme 1 Begrepsavklaring

Kunnskapsgrunnlaget

Omorganiser helsetilbudet nå!

Vi trenger sexologisk kompetanse

Er desentraliseringa løysinga?

Hjelp der den enkelte befinner seg

Anbefalte artikler