Renovaskulær sykdom hos barn – sjelden diagnose med få symptomer

Hjørdis Thorsteinsdottir, Eric Dorenberg, Pål-Dag Line, Anna Bjerre Om forfatterne
Artikkel

Hypertensjon forekommer hos 1 – 5 % av alle barn og ungdommer (1). I motsetning til hos voksne, der essensiell hypertensjon dominerer, er årsakene hos barn oftest sekundære (2). Medfødte eller ervervede nyresykdommer er de hyppigste årsakene til hypertensjon, deretter kommer vaskulære, endokrine eller kardiale årsaker eller sjeldne syndromer. Med den økende fedmeepidemien i samfunnet er det også en økende andel unge med forhøyet blodtrykk relatert til dette (3). Funn av forhøyet blodtrykk i unge år vil predikere forekomsten av hypertensjon som voksen (4).

Renovaskulære tilstander ligger bak 5 – 10 % av alle hypertensjonstilfeller hos barn (5). I motsetning til hos voksne, der renovaskulær hypertensjon hovedsakelig er forårsaket av arterosklerose, kan flere ulike sykdommer forårsake tilstanden hos barn (6). I vestlige land er fibromuskulær dysplasi ledende årsak, mens Takayasus arteritt dominerer i Afrika og Asia (7 – 9).

I de fleste tilfeller av renovaskulær sykdom er høyt blodtrykk et tilfeldig funn ved utredning av eventuelle diffuse symptomer eller ved rutinehelsekontroll. Renovaskulær sykdom bør mistenkes når pasienten har svært høyt blodtrykk, endeorganskade eller hvis blodtrykket ikke responderer på behandling med to eller flere blodtrykksmedisiner (5). Hvis blodtrykket ligger langt over 95-prosentilen eller hvis det gjøres ekko cor- eller øyeundersøkelse av barnet av andre årsaker og man finner noe patologisk som kan oppfattes til å være forårsaket av dette, er det grunn for videre med utredning.

Radiologisk diagnosstisering av renovaskulær sykdom er ofte utfordrende. Digital subtraksjonsangiografi (DSA) er fortsatt gullstandarden, men dopplerultralyd brukes vanligvis til førstelinjescreening. Symptomene ved høyt blodtrykk er ofte upesifiske og sekundære, derfor bør det være lav terskel for å gjøre ultralydundersøkelse hos barn med høyt blodtrykk.

MR-angiografi og CT-angiografi kan også være nyttig for evaluering av renovaskulær hypertensjon (10, 11). Førstevalg ved behandling er blodtrykksmedisiner, men blodtrykket er ofte vanskelig å behandle medikamentelt, og derfor er invasiv behandling indisert i enkelte situasjoner. Perkutan transluminal renal angioplastikk (PTRA) kan være teknisk krevende hos små barn. Kirurgiske inngrep ved behandling av renovaskulær hypertensjon inkluderer revaskulering, nefrektomi og autotransplantasjon (12, 13).

På grunn av lav forekomst av renovaskulær hypertensjon hos barn ønsket vi i en retrospektiv og deskriptiv studie å få bedre oversikt over tilstanden ved å undersøke hvor mange tilfeller det var i en gitt periode, hva symptomene og årsakene var og hvilken behandling som ble valgt – og med hvilket utfall.

Materiale og metode

Dette er en retrospektiv, deskriptiv studie utført ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Alle barn (under 16 år) som ble evaluert for behandlingsresistent og/eller renovaskulær hypertensjon i årene 1998 – 2013 ble inkludert. Pasientene kom fra hele landet på grunn av Oslo universitetssykehus’ landsfunksjon for invasiv behandling av hypertensjon hos barn.

Pasientene ble identifisert ved søk i sykehusets journaler etter følgende ICD-10-koder: I10 (essensiell hypertensjon), I15.0 (renovaskulær hypertensjon), Q27.1 (medfødt stenose av arteria renalis) og Q27.2 (andre medfødte misdannelser i arteria renalis). Da pasientene var blitt identifisert, ble diagnosen bekreftet ved gjennomgang av journalen, og de som enten hadde renovaskulær hypertensjon eller hadde vært gjennom invasiv behandling for høyt blodtrykk, ble inkludert i studien.

Følgende opplysninger ble samlet: blodtrykksmålinger på diagnosetidspunktet, før invasive behandlinger, ved utskrivning og ved alle senere kontroller, antall og type blodtrykksmedisiner ved hver kontroll, antall og type invasiv behandling, komplikasjoner knyttet til invasive behandlinger, symptomer på diagnosetidspunktet, opplysninger om ekkokardiografier, øyeundersøkelser og estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) og underliggende etiologi. Hovedendepunktet var reduksjon i blodtrykk eller antall blodtrykksmedisiner. Blodtrykket var målt med automatiske blodtrykksmålere. Invasive behandlinger inkluderte perkutan transluminal renal angioplastikk, nefrektomi, coiling og autotransplantasjon.

Alle de invasive prosedyrene ble utført i generell narkose. Ved perkutan transluminal renal angioplastikk ble nyrearterier kateterisert med føringskatetre og 0,014’ ledesonde. Etter diagnostisk angiografi ble det utført ballongdilatasjon med koronarballonger med diameter 2 – 4 mm. I tre tilfeller ble skjærende ballonger (cutting balloon) med diameter 3,5 – 5 mm brukt.

Det foreligger tilrådning fra personvernombudet ved Oslo universitetssykehus om kvalitetsregisteret som materialet stammer fra. Alle pasientdata ble behandlet anonymt.

Resultater

Pasientene

21 barn/ungdommer ble inkludert, hvorav 11 jenter. Median alder på diagnosetidspunktet var 8,5 år (spredning 0 – 15,8 år).

Diagnoser

Seks av 21 pasienter hadde isolert renal arteriestenose uten funn av annet underliggende patologisk. De øvrige hadde en tilstand eller en systemsykdom som påvirker nyrearteriene (n = 12) eller nyreparenkymet (n = 3), som vist i tabell 1.

Tabell 1  Oversikt over underliggende tilstander hos barn som har vært til vurdering for behandlingsresistent hypertensjon ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet i perioden 1998 – 2013

Underliggende tilstand

Antall

Isolert renal arteriestenose

6

Takayasus arteritt

4

Fibromuskulær dysplasi

3

Nevrofibromatose type 1 og fibromuskulær dysplasi

2

Schimmelpennings syndrom

2

Diverse

4

Symptomer

Åtte pasienter hadde ingen symptomer – hypertensjonen var et tilfeldig funn ved utredning/oppfølging av andre tilstander. Fire pasienter hadde klassiske hypertensjonssymptomer som hodepine og synsforstyrrelser på diagnosetidspunktet. De resterende ni hadde uspesifikke symptomer, som dårlig tilvekst, svimmelhet, hjertesvikt og respiratorisk svikt, ofte som del av en annen underliggende tilstand.

Endeorganskade

Opplysninger om ekkokardiografi var registrert hos 15 av pasientene, og ni hadde venstre ventrikkel-hypertrofi. Ti pasienter hadde vært til øyeundersøkelse og fem hadde tegn på hypertensiv retinopati. Ingen hadde alvorlig nedsatt nyrefunksjon.

Estimert glomerulær filtrasjonsrate var mellom 39 ml/min/1,73 m² og 156 ml/min/1,73 m² (median 87 ml/min/1,73 m²) før intervensjonen. Registrering av opplysninger om nyrefunksjon etter intervensjonen var mangelfull, men den var bedret etter behandling i de få tilfellene der det fantes opplysninger om dette.

Behandling

Hos seks av 21 pasienter var invasiv behandling enten ikke indisert eller justering av blodtrykksmedisiner var tilstrekkelig. Tre av disse hadde Takayasus arteritt. Intervensjon var indisert hos de resterende 15 pasientene, hvorav 14 brukte blodtrykksmedisiner før intervensjonen (median to medisiner, spredning 0 – 5). Alle unntatt to av pasientene hadde blodtrykk over 95-prosentilen (2 – 70 mm Hg > 95-prosentilen) og syv hadde blodtrykk over 99-prosentilen.

Pasientene ble behandlet med følgende invasive metoder: fem pasienter fikk utført perkutan transluminal renal angioplastikk (fig 1), hos én pasient ble en vaskulær malformasjon i nyren lukket med coil, syv pasienter fikk kirurgisk behandling (seks nefrektomi og én autotransplantasjon) og to pasienter fikk både perkutan transluminal renal angioplastikk og kirurgisk behandling. Hos ti av disse 15 pasientene ble blodtrykket gunstigere etter behandlingen. Resultater for en pasient manglet.

Figur 1  a) Avgangsstenose ved høyre nyrearterie. Det foreligger en markert poststenostisk dilatasjon av arterien like etter forsnevringen. b) Samme arterie etter gjentatt blokking med 5 mm høytrykksballong med større lumen, men fremdeles stenose i nyrearterien

Median tid fra intervensjon til siste kontroll på Rikshospitalet var 16 måneder (spredning 0 – 48 md.).

Komplikasjoner

Ingen komplikasjoner ble registrert i forbindelse med perkutan transluminal renal angioplastikk. Det var to kirurgiske komplikasjoner – en postoperativ nyreiskemi og en intraabdominal urinlekkasje som krevde reoperasjon.

Diskusjon

Denne deskriptive, retrospektive studien viser at ti av 14 barn og ungdommer som har fått invasiv behandling av renovaskulær hypertensjon i Norge, hadde fått et gunstigere blodtrykk etter behandlingen. På grunn av små tall og den retrospektive designen er det vanskelig å konkludere noe om behandlingseffekten ut ifra disse resultatene.

I større studier utført internasjonalt har man sett på endovaskulære og kirurgiske behandlinger hver for seg. Studier på endovaskulær invensjon har vist bedring (definert som bedring i blodtrykk med/uten medisiner) hos 56 – 82 % av pasientene (14 – 17). Gode effekter av stenter i nyrearterier er påvist i utvalgte voksenpopulasjoner (18). Hos barn, derimot, bør stent bare brukes i spesielle tilfeller (19). Ingen av våre pasienter fikk stentbehandling, og tidligere studier har påvist høyere forekomst av restenoser etter stenting (15).

Når det gjelder kirurgi, ble det ved vårt sykehus valgt nefrektomi eller nefrektomi kombinert med autotransplantasjon når kirurgisk behandling var indisert. I andre større studier er det rapportert gode resultater etter kirurgiske inngrep, for eksempel viste en studie bedring i blodtrykket hos alle pasienter etter autotransplantasjon (12).

Tidligere har nefrektomi vært førstevalget, men nå er hovedindikasjonen for nefrektomi fjerning av en dysfunksjonell nyre som driver hypertensjonen (5). Tre av våre pasienter ble behandlet med nefrektomi på grunn av parenkymal sykdom, hvorav kun én viste bedring etter behandlingen. Årsaken til dette kan være at indikasjonen var ikke vurdert riktig eller at det er få pasienter inkludert.

Huang og medarbeidere (20) så på effekten av både autotransplantasjon og perkutan transluminal renal angioplastikk. De rapporterte gunstig utfall hos 95 % ved 30-dagerskontrollen, og ved siste kontroll hadde 91 % av pasientene lavere eller normalt blodtrykk.

Fibromuskulær dysplasi, en ikke-arterosklerotisk og ikke-inflammatorisk vaskulær sykdom, er diagnosert ut fra typisk morfologisk utseende på angiografi og eksklusjon av andre tilstander (21). Fibromuskulær dysplasi er vanligste årsak til renovaskulær hypertensjon hos barn i den vestlige verden, men av våre 21 pasienter var det kun fem der man kunne bekrefte denne tilstanden.

De fleste av pasientene med isolert renal arteriestenose i dette materialet fikk bedre blodtrykkskontroll etter perkutan transluminal renal angioplastikk. To av pasientene i studien hadde Schimmelpennings syndrom, et nevrokutant syndrom som ofte er assosiert med epilepsi og psykisk utviklingshemning. Hesteskonyre, dobbelt anlegg og vaskulære anomalier i nyrene er også sett ved dette syndromet (22, 23).

Endeorganskader er forholdsvis vanlig, opptil 85% har affeksjon av hjerte, nyrefunksjon eller retina ved diagnosetidspunktet (24). Screening for endeorganskader var utilstrekkelig, kun 71 % og 38 % ble undersøkt med tanke på henholdsvis hjerte- og øyeforandringer. Av disse hadde 60 % affeksjon av hjerte og og 50 % av øye. Ingen av disse hadde alvorlige symptomer, og antageligvis er disse forandringene reversible. Renovaskulær hypertensjon kan være assosiert med mer alvorlig komplikasjoner, som cerebral arteriopati (25), men ingen av pasientene i vår kohort hadde nevrologiske symptomer.

I overensstemmelse med andre studier (5, 24, 26) var mange pasienter uten symptomer på diagnosetidspunktet. I vår kohort var 38 % symptomfrie, men forholdsvis mange (43 %) hadde noen uspesifikke symptomer. Dette understreker viktigheten av å måle blodtrykket hos asymptomatiske barn og hos barn med vage symptomer. Blodtrykksmåling er ikke implementert i rutinehelsekontroller av barn, men med tanke på de mulige alvorlige konsekvensene hypertensjon kan ha, kunne det være verdt innsatsen.

Ved MR-angio- og CT-angioundersøkelser får man ofte fremstilt nyrearterier godt. Men digital subtraksjonsangiografi er fortsatt gullstandarden, og i noen tilfeller er det nødvendig for å se på karforandringer intrarenalt. Hos en pasient med nattlig enurese og hypertensjon var det først med angiografi man fikk fremstilt en perifer vaskulær malformasjon i nyren. Denne ble behandlet med coiling, og pasienten ble kvitt både hypertensjonen og enuresen (27, 28).

Den største begrensningen ved denne studien er at den er retrospektiv, at problemstillingen er sjelden, populasjonen liten og at det er en del opplysninger som mangler på grunn av ufullstendig registrering. Oppfølgingsperioden er forholdsvis kort fordi mange pasienter ble fulgt videre ved lokalsykehus. Men siden Rikshospitalet har landsfunksjon for den invasive delen av behandlingen, representerer studien hele den norske befolkningen og gir derfor en god oversikt over omfanget av problemstillingen hos barn her i landet.

Anbefalte artikler