Etikk og estetikk ved prehospital torakotomi

Kjetil Søreide, Morten Vetrhus, Clemens Weber Om forfatterne
Artikkel

Siden den prehospitale luftambulansetjenesten er offentlig finansiert, er det av allmenn interesse hvordan den er organisert og hvordan midlene blir prioritert. Ved introduksjon av nye prehospitale metoder av eksperimentell natur bør man stille samme krav til kunnskapsgrunnlag og samfunnsnytte som man gjør i andre deler av klinisk medisin.

Innen traumebehandlingen er det gjerne ytterlighetene som tiltrekker seg oppmerksomhet. Indikasjon og nytte av nødtorakotomi, hvor brysthulen åpnes for å stanse blødning eller avlaste hjertetamponade hos pasienter med traumatisk hjertestans, er hyppig debattert. Sannsynligvis forekommer det publiseringsskjevhet, gitt den store variasjonen studiene imellom (1). Det er også sprik mellom retningslinjer og klinisk praksis (2).

Ottestad og medarbeidere (3) argumenterer i Tidsskriftet nr. 23 – 24/2016 for at prehospital resuscitativ torakotomi bør ha en plass i en avansert prehospital legetjeneste i Norge. Prehospitale tall er begrenset, og i utgangspunktet er de basert på erfaringer rapportert fra de prehospitale legetjenestene i London (4), som er kjent for en svært liberal tilnærming til flere prosedyrer som ellers helst kun utføres i sykehus (5).

Det ligger en skjevhet i at der tilgjengelighet eller kultur gjør at man utfører prosedyren oftere og med liberal indikasjon, vil resultatene kunne bli påvirket av dette. Suksessraten vil derfor variere med antall utførte torakotomier og holdning til og indikasjon for å gjøre inngrepet, og både over- og underbehandling kan forekomme (6).

Man kan ikke se bort fra at inngrepet også kan være skadelig. I en stor studie med barn med traumatisk hjertestans prehospitalt (uten tegn til liv) var det likevel en andel som overlevde, men det gikk dårligst for dem der det ble utført resuscitativ torakotomi ved ankomst sykehus (7). Det er også vist at ved nødtorakotomier utført i sykehus er resultatene dårligere når prosedyren utføres av andre enn kirurger (8).

De geografiske forhold og befolkningstettheten i London er veldig forskjellig fra dem vi kjenner fra Norge (fig 1). Man kan undres over hvorfor rapporter tilsvarende den fra London (4) ikke foreligger fra andre store urbane områder i Europa.

Figur 1  Estimater for geografisk utbredelse og befolkningstetthet i London, Oslo og Stavanger. London (urbane del): ca. 1 740 km2, ca. 10 millioner innbyggere, befolkningstetthet ca. 5 220/km2. Norge: ca. 385 000 km2, ca. 5,2 millioner innbyggere, befolkningstetthet ca. 15/km2. Stor-Oslo: ca. 8 900 km2, ca. 1,5 millioner innbyggere, befolkningstetthet ca. 160/km2. Oslo: ca. 455 km2, ca. 660 000 innbyggere, befolkningstetthet ca. 1 400/km2. Stor-Stavanger: ca. 2 600 km2, ca. 320 000 innbyggere, befolkningstetthet ca. 120/km2. Stavanger: ca. 71 km2, ca. 135 000 innbyggere, befolkningstetthet ca. 1 800/km2

I en studie fra Berlin om årsaker til og feilvurderinger ved traumatisk hjertestans hadde 19 av 20 pasienter med ustabil bekkenfraktur ikke fått adekvat stabilisering prehospitalt (9), og tre av fire behandlingsfeil ble gjort før pasienten kom til sykehus. Det forelå flere dødsfall med uavlastet trykkpneumothorax – for disse er bilaterale thoraxdren førstevalg etter gjeldende retningslinjer (10), og muslingtorakotomi bør ikke brukes som indikasjon for trykkpneumothorax. I samme materiale var det fem tilfeller av hjertetamponade som potensielt kunne vært reddet med intervensjon, men tid fra skade til hjertestans og tilstedeværelse av lege var ikke dokumentert, slik at det er vanskelig å si noe om alle disse fem ville vært kandidater for prehospital torakotomi (9).

Selv i tettbefolkede Berlin er således andelen kandidater for prehospital torakotomi lav. Andre prehospitale prosedyrer med forbedringspotensial og dokumentert effekt bør prioriteres før man bruker ressurser på områder med marginal effekt.

Selv i de tetteste urbane strøk i Norge (f.eks. Oslo og Stavanger) er befolkningstetthet, skadeforekomst og andelen stikk- og skuddskader betydelig annerledes enn i London (fig 1). Prosedyren gjelder utelukkende penetrerende skader, som nå utgjør rundt 20 % av alle traumer i London-regionen (11) – noe som dermed ekskluderer ca. 95 % av alle traumer i Norge. Selv om sjeldenhet i seg selv ikke trenger å være en motforestilling, vil de nødvendige ressursene for å sannsynliggjøre suksess være knyttet til prioritering. Hvor mange pasienter med torakale stikkskader døde prehospitalt og kunne vært reddet av legetjenestens prehospitale torakotomi gitt at omtrent 120 leger var sertifisert i denne prosedyren? Eksisterende data fra Oslo, Tromsø og Stavanger antyder at dette er ekstremt få.

Det er mange og dels betydelige diagnostiske og behandlingsmessige utfordringer i prehospital legetjeneste selv når det gjelder de vanligste skadetypene (hodeskader, bekkenskader og bukskader). Det største antall liv og den potensielt største helsetjenestegevinsten er å hente ved å rette oppmerksomheten mot diagnostikk og behandling nettopp der hvor manglene er størst. Da vil den legebemannede prehospitale tjenesten være samfunnsnyttig og livreddende og forsvare bruken av offentlige midler. Eksperimentelle metoder bør uansett ikke innføres uten at de implementeres i en etisk godkjent studie.

Anbefalte artikler