En kvinne med feber, røde øyne og utbredt utslett

Kvinnen i 70-årene ble akuttinnlagt i medisinsk avdeling på grunn av mistanke om en allergisk reaksjon. Syv dager tidligere hadde hun fått feber, med en temperatur på 39 °C, frostanfall, muskel- og leddsmerter og kløende utslett på øvre del av rygg og brystkasse. Hun kunne fortelle at hun hadde malt huset dagen før sykdomsdebuten.

Utslettet spredte seg i løpet av få dager til å involvere størsteparten av truncus og over- og underekstremiteter. I tillegg fikk hun bilateral konjunktival injeksjon, hodepine, tørrhoste og et vekttap på 5 kg i dagene frem mot innleggelsen.

Hun hadde flere besøk hos primærlege i dagene før hun ble innlagt. Det var forsøkt behandling med paracetamol, paracetamol/kodein og deksklorfeniramin 2 mg × 3 – uten effekt. På grunn av hypertensjon og transitorisk iskemisk attakk halvannet år tidligere brukte hun acetylsalisylsyre 75 mg  × 1, dipyridamol retard 200 mg × 2, nifedipin depot 30 mg × 1 og enalapril/hydroklortiazid 20 mg/12,5 mg × 1. De siste to ukene hadde hun også brukt allopurinol 300 mg × 1 grunnet smerter i venstre stortå og forhøyet urinsyrenivå i serum på 489 μmol/l (referanseverdi 155 – 400 μmol/l). Hun hadde kjent nikkelallergi og ved en tidligere anledning angivelig reagert på penicillin med utslett.

Ved ankomst sykehuset var blodtrykket 148/84 mm Hg, pulsen 100 slag/min regelmessig, temperaturen målt aksillært 40,2 °C, respirasjonsfrekvensen 20/min, saturasjonen normal. Hun hadde et rødlig makuløst konfluerende utslett over hals og truncus som lot seg avbleke ved trykk. I tillegg fant man en 1 cm stor blemme under den ene fotsålen. Pasienten hadde bilateral konjunktival injeksjon med gulaktig puss.

Blodprøver viste hemoglobin 13,1 g/100 ml (referanseverdi 11,5 – 16,0 g/100 ml), leukocytter 4,8 · 10⁹/l (4,0 – 11,0 · 10⁹/l), eosinofile celler 0,3 · 10⁹/l (0,0 – 0,5 · 10⁹/l), trombocytter 258 · 10⁹/l (150 – 450 · 10⁹/l), senkningsreaksjon 38 mm/t (3 – 28 mm/t), C-reaktivt protein 6 mg/l (< 5 mg/l), aktuell bikarbonat 23 mmol/l (22 – 26 mmol/l) og glukose 6,2 mmol/l (4,2 – 6,3 mmol/l).

Lege ved medisinsk avdeling vurderte som tentative diagnoser influensa, Stills sykdom i voksen alder («adult Still's disease», en medisinsk tilstand som karakteriseres ved feber, leddbetennelser og forbigående lakserødt makuløst eller makulopapuløst utslett) eller vaskulitt. Pasienten ble isolert, og det ble tatt virusprøver, blodkulturer, urinstiks og dyrking av urin, svelg- og øyesekret, pneumokokkantigen i urin og røntgen thorax.

Hudlege i hjemmevakt ble kontaktet telefonisk dagen etter innleggelsen. Utslettet skal da ha blitt beskrevet som avblekbart, uten blemmer eller slimhinneaffeksjon, og tilsyn den påfølgende dag ble avtalt.

Infeksjonsmedisiner fant ingen grunn til å til å tro at det var en infeksjon, og isolasjonen ble opphevet. Medikamentelt betinget utslett ble regnet som mest sannsynlig. Foruten allopurinol hadde pasienten ikke startet med nye medikamenter utover det som var forskrevet fra primærlegen etter debut av feber og utslett. Kvinnen brukte heller ingen naturmedisiner. Allopurinol ble seponert i påvente av hudlegetilsyn. Over natten ble tilstanden ytterligere forverret, i form av temperatursvingninger, økt blemmedanning og smerter i huden.

Pasienten hadde to dager etter innleggelsen et sammenflytende makuløst erytem over størsteparten av hudoverflaten (fig 1). Det var store blemmer på 10 × 4 cm under begge fotsåler og mange mindre blemmer på under 1/2 cm i diameter under begge bryster og på lateralsiden av overarmene. Hun hadde konjunktival injeksjon med gulaktig pussdanning bilateralt samt utbredt erytem på leppene og i munnhulen, gule kruster på leppene og hvitt belegg med enkelte fissurer på tungen. Hudlege mistenkte Stevens-Johnsons syndrom (SJS) eller toksisk epidermal nekrolyse (TEN) under utvikling.

Alle medikamenter kvinnen sto på fra tidligere, ble seponert. Det ble tatt hudbiopsier til histologisk undersøkelse og immunfluorescensundersøkelse. Man startet behandling i form av humant normalt immunoglobulin 1 g/kg kroppsvekt daglig i tre påfølgende dager, rikelig med intravenøs væske og smertestillende.

For å sikre intravenøs tilgang fikk hun innlagt sentralvenøst kateter. Samtidig ble det bemerket økende blemmedanning i huden (fig 2), tyngre pust og økende smerter i munnhulen (fig 3). For å sikre luftveiene og sørge for bedre monitorering ble hun sedert, intubert og overflyttet intensivavdelingen. Brannskadeavdelingen ved Haukeland universitetssykehus ble kontaktet med spørsmål om overflytting for videre behandling der, men dette ble avslått.

De påfølgende dager progredierte tilstanden ytterligere. På dag 7 etter innleggelsen ble det anslått at 90 % av hudoverflaten var affisert med blemmer og erosjoner (fig 4). All løs hud og rester av blemmetak ble forsiktig fjernet med lett skrubbing med klorheksidinglukonat og skylling med saltvann, i samarbeid med plastikkirurg. Tilnærmet hele kroppsoverflaten ble dekket med ulike skumbandasjer, vattfôring og elastiske bind.

Mikroskopisk undersøkelse av hudbiopsier viste subepidermal vesikulering med lichenoid reaksjon og cytoide celler i alle lag av epidermis og fokuser med begynnende epidermal nekrose. Direkte immunfluorescensundersøkelse viste intraepidermale cytoide celler positive for immunglobulin G og immunglobulin M samt komplement C3. De histologiske forandringene og immunfluorescensfunn var forenlige med Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse.

Pasienten fikk økende behov for sirkulasjonsstøttende behandling med pressor og væske for å holde blodtrykket adekvat. Hun ble behandlet med høy dose noradrenalin over 0,4 mcg/kg/min og Ringer-acetat 500 ml/t. På dag 7 etter innleggelsen ble hun oppfattet som septisk og man startet behandling med klindamycin 600 mg × 3, gentamicin 400 mg × 1 og la til hydrokortison 100 mg × 3 som binyrebarksubstitusjon.

Det var oppvekst av Eschericia coli i urinen, gule stafylokokker i ekspektorat og hvite stafylokokker i sårsekret og i øyesekret i prøver tatt noen dager tidligere. Blodkultur tatt ved flere anledninger ga ingen oppvekst av bakterier.

I forløpet utviklet hun ulike elektrolyttforstyrrelser, kreatinfosfokinase- og myoglobinstigning på henholdsvis 1 000 IE/l (35 – 210 IE/l) og 7 732 μ/l (< 60 μ/l), leversvikt og nyresvikt, sistnevnte behandlet med kontinuerlig venovenøs hemofiltrasjon. Hun ble også trakeostomert grunnet behov for langvarig respiratorbehandling.

Utviklingen snudde tiende innleggelsesdøgn, da det kunne observeres begynnende reepitelialisering. 14 dager etter innleggelsen ble det estimert at 50 % av huden var leget. Fra dag 18 begynte man å redusere sederingen. Dag 34 ble hun flyttet fra intensivavdelingen og dag 49 etter innleggelsen ble hun utskrevet til et rehabiliteringssenter. Hud og slimhinner var da fullstendig tilhelet, nærmest uten sekveler, bortsett fra kløe og tørrhet.

Ved kontroll tre måneder etter utskrivning var huden tilnærmet normalisert. Hun hadde lett hudkløe, ubehag i arret etter trakeostomien og tørre øyne, med behov for fuktighetsgivende øyedråper.