En kvinne med nevrofibromatose, infeksjonstegn og blødninger

En kvinne i begynnelsen av 60-årene med kjent nevrofibromatose type 1 ble henvist til lokalsykehuset på grunn av slapphet og lavgradig feber over et par måneder. Pasienten hadde kjent osteoporose, og hun var operert for feokromocytom noen år tidligere. Hun hadde kjente kompresjonsbrudd i columna, ribbensbrudd med dårlig tilheling og hadde nylig hatt et lårhalsbrudd.

Hun var mangeårig røyker med emfysemutvikling i lungene, og hun hadde kjent hypotyreose og psoriasis. Det forelå psykiatrisk komorbiditet med anorexia nervosa gjennom 20 år. Hun veide 45 kg før innleggelsen.

Før endelig diagnose ble stilt, var kvinnen innlagt i lokalsykehuset tre ganger over en periode på et halvt år. Under første innleggelse hadde hun en senkning på 101 mm (1 – 28 mm) og et CRP-nivå på 103 mg/l (0 – 5 mg/l). Utredningen ble rettet bredt mot infeksjonstilstand, malignitet og revmatisk sykdom. Alle mikrobiologiske prøver var negative. CT thorax/abdomen/bekken avdekket kun en upåfallende ovariecyste. Proteinelektroforese i urin og blod var normal. ANA var negativ og MPO-ANCA viste en grenseverdi på 4,9 IE/ml (0,0 – 5,0 IE/ml).

Under den andre innleggelsen hadde hun vedvarende forhøyede inflammasjonsprøver, med CRP-nivå 84 – 194 mg/l, senkning 86 – 104 mm og leukocytose med endring fra lett forhøyede monocytter til nøytrofili. Hun hadde mikrocytær hypokrom anemi med gradvis hemoglobinfall fra 10,5 g/100 ml til 7,7 g/100 ml (11,7 – 15,3 g/100 ml) i løpet av halvannen måned. Gjentatte hemofec-tester var positive på blod. I løpet av fire måneder gikk hun ned i vekt fra 45 kg til 39 kg.

Gastroskopi viste et hiatushernie og tynntarmsbiopsier normale slimhinner. Det ble gjort ny CT thorax/abdomen/bekken, som ikke forklarte sykdomsbildet.

Pasienten ble etter ny negativ utredning utskrevet til korttidsplass i sykehjem samt til psykiatrisk vurdering med tanke på hennes anorexia nervosa.

Fra sitt hjem ble hun innlagt for tredje gang på et halvt år, nå med abdominale smerter og akutt fall i hemoglobinnivå til 6,1 g/100 ml. CT-arteriografi av abdomen viste blødning fra en gren utgående fra a. mesenterica superior. Videre fant man multiple karaneurismer/pseudoaneurismer i tarmkrøs, rundt ventrikkelen, i leveren, i nyrene og i interkostalarterier, tolket av radiolog som polyarteritis nodosa eller aneurismer forårsaket av septiske embolier. Hun var begynnende sirkulatorisk ustabil med takykardi og blodtrykksfall og fikk transfusjoner med både erytrocyttkonsentrat og plasma.

Pasienten ble overført til gastrokirurgisk avdeling ved regionsykehus, der hun ble hasteoperert med reseksjon av 40 cm tynntarm. Biopsi fra resektatet viste abscess og hematom. Det var sirkulasjonsforstyrrelser med varierende grad av trombosering med sannsynligvis sekundære betennelsesforandringer, men det var ikke mulig å bekrefte eller avkrefte vaskulitt. Det ble beskrevet betydelige reaktive arrforandringer i karveggene. Dyrkningsprøver tatt peroperativt var negative på bakterier og sopp.

Hun var stabil, men i fortsatt nedsatt allmenntilstand da hun ble ført tilbake til lokalsykehuset i påvente av overnevnte biopsi- og dyrkningssvar, med planer for videre utredning ved revmatolog.

To uker etter operasjonen fikk pasienten en ny blødning, nå fra en interkostalarterie med stor hematomdanning baktil over høyre thoraxhalvdel (fig 1). Kvinnen var takykard, slapp og medtatt. Hun var transfusjonstrengende, men blodtrykksmessig stabil. Pasienten ble på nytt overført til regionsykehus.

Angiografi viste aneurismer på 8. og 9. interkostalarterie på høyre side, og disse ble vellykket coilbehandlet (fig 2). Tre dager etter coilbehandlingen og omtrent to uker etter tynntarmsreseksjonen ble pasienten laparotomert på grunn av høyfebrilia og mistanke om tarmiskemi. Det var imidlertid ikke tegn til iskemi ved peroperativ inspeksjon.

I rekonvalesensperioden etter den andre tarmoperasjonen fikk kvinnen på nytt en stor blødning, denne gang fra den høyre nyren. På CT-arteriografi fant man blødning subkapsulært, inferiort mot høyre fossa iliaca og høyre flanke. Hun ble tilsett av urolog, som konkluderte med konservativ behandling i form av blodtransfusjon.

Dagen før blødningen var pasienten blitt høyfebril, med produktiv hoste og svært nedsatt allmenntilstand, men hun var ikke intensivtrengende. Det var startet med meropenem mot mulig nosokomial pneumoni. Dyrkning på bakterier og sopp var fortsatt negativ. Revmatologiske prøver viste nå MPO-ANCA på 140 IE/ml (0,0 – 5,0 IE/ml). For øvrig var det negativt resultat av serologisk prøve for hepatitt B og hepatitt C og negativ lupusantikoagulant. I urinen hadde pasienten hyaline sylindre med celleinklusjoner og kornede sylindre. Urinstiks viste 3+ og 4+ på henholdsvis proteiner og erytrocytter.

På vital indikasjon og etter drøfting med revmatolog ble det igangsatt høydosebehandling med steroider (Solu-Medrol 500 mg daglig over tre dager) og videre behandling med prednisolon 20 mg daglig, det tilsvarte 0,5 mg/kg. Senkningen var på det tidspunktet > 140 mm og CRP-nivået var steget til 318 mg/l. Fire dager ut i behandlingen var allmenntilstanden bedre. Pasienten var afebril, senkning og CRP-nivå var henholdsvis 18 mm og 34 mg/l.

Etter initial behandling med steroider fikk hun cyklofosfamid intravenøst hver tredje uke og prednisolon, der dosen ble trappet ned til 10 mg daglig. Hun utviklet høyt blodtrykk (160 – 175/90 – 105 mm Hg) i forløpet, og det ble tidlig startet opp med amlodipin 5 mg og kandesartan 8 mg. Blodtrykket lot seg behandle med dette, og proteinurien gikk tilbake.

Pasienten, som hadde vært helt sengeliggende og i dårlig allmenntilstand, ble oppegående på avdelingen i løpet av et par uker. Hun ble utskrevet til videre rehabilitering og oppfølging ved revmatologisk poliklinikk for videre behandling med cyklofosfamid. Etter et halvt år hadde hun gått opp 11 kg, og ny CT thorax/abdomen/bekken var uten tegn til aktiv vaskulitt.