Manglende medikamentetterlevelse er en vanlig årsak til terapiresistent hypertensjon, men kan være vanskelig å avdekke. Leger overvurderer ofte medikamentetterlevelsen. Serumkonsentrasjonsmåling av et bredt utvalg antihypertensiver er nå tilgjengelig i Norge. Vi presenterer et forslag til bruk av serumkonsentrasjonsmålinger i utredningen av vanskelig kontrollerbar hypertensjon. Dette er gjennomførbart også i primærhelsetjenesten.

Figur 1  Forslag til bruk av serumkonsentrasjonsmålinger ved utredning og oppfølging av terapiresistent hypertensjon

Hypertensjon er utbredt i befolkningen og representerer en betydelig risikofaktor for senere kardiovaskulær sykdom og død (1). Til tross for adekvat behandling når bare halvparten av hypertensjonspasientene behandlingsmålet. Måloppnåelsen er trolig ytterligere begrenset hos pasienter med diabetes og nyresykdom (2 – 6). I en klinisk oversikt som nylig ble publisert i Tidsskriftet ble det pekt på mangelfull medikamentetterlevelse som en viktig årsak til slik behandlingssvikt (7). Det er kjent at etterlevelsen gjerne er lav ved symptomfrie tilstander og faller med tid etter behandlingsstart (8). Hos pasienter med kronisk nyresykdom kan lange og stadig endrede medisinlister være en viktig årsak til manglende etterlevelse (9).

Anamnestiske opplysninger om hvorvidt pasienten tar sin medisin er upålitelige, og behandlende lege overvurderer ofte pasienters medikamentetterlevelse (10). Hvis dårlig etterlevelse ikke blir avdekket, øker risikoen både for kardiovaskulære hendelser og for at det blir iverksatt ressurskrevende og uhensiktsmessige utredningstiltak. I lys av dette er det behov for mer objektive mål for medikamentetterlevelse ved terapiresistent hypertensjon. Serumkonsentrasjonsmålinger kan fylle dette behovet, men har hittil vært lite tilgjengelig i Norge.

I de senere år er det publisert flere studier som viser nytten av serumkonsentrasjonsmålinger (3, 5, 11) eller urinanalyser (4, 6) for å vurdere etterlevelsen av medikamentell blodtrykksbehandling. Samtlige av studiene viser at en stor andel av pasientene med terapiresistent hypertensjon, ofte om lag halvparten, har inkomplett eller manglende medikamentinntak.

Det er blitt anbefalt å måle serumkonsentrasjonen av antihypertensiver for å avdekke manglende etterlevelse hos pasienter henvist til annenlinjetjenesten for utredning av terapiresistent hypertensjon (5). En studie viste at dette kan bidra til å oppnå betydelig blodtrykksreduksjon (11). Hos dem som fikk avdekket redusert medikamentetterlevelse, falt systolisk og diastolisk blodtrykk i gjennomsnitt med rundt 40 mm Hg og 20 mm Hg i løpet av oppfølgingsperioden. Man oppnådde ikke tilsvarende blodtrykksreduksjon hos dem som ikke fikk utført serumkonsentrasjonsmåling. Et flertall av pasientene med dårlig etterlevelse påsto i utgangspunktet at de hadde tatt sine medisiner døgnet før prøvetakingen. Flere av pasientene som ikke hadde tatt medisinene som foreskrevet, begrunnet dette med dårlig økonomi, utmattelse eller hukommelsesvansker.

Utilstrekkelig hypertensjonsbehandling medfører økt fare for senere endeorganskade, høyere risiko for kardiovaskulære hendelser og nyresykdom samt merkostnader for pasienten og samfunnet (4, 12, 13). En ikke-dødelig kardiovaskulær hendelse vil også ofte medføre et større eller mindre fall i livskvalitet. En studie har også vist at serummålingsveiledet behandling ved terapiresistent hypertensjon er kostnadseffektivt, også hos eldre mennesker (14, 15).

Avdeling for klinisk farmakologi ved St. Olavs hospital tilbyr nå konsentrasjonsbestemmelse i serum av 21 blodtrykksmidler, som til sammen dekker mer enn 95  % av det totale forbruket av antihypertensiver i Norge (16). En oversikt over hvilke medikamenter analysemetoden omfatter og ytterligere informasjon vedrørende prøvetaking, fortolkning og praktisk bruk finnes på avdelingens hjemmesider (17).

Pasienter med vanskelig kontrollerbar hypertensjon kan utredes med serumkonsentrasjonsmålinger av forskrevne blodtrykksmedisiner som et objektivt mål på medikamentetterlevelse. Dette kan utføres ved blodprøve på legekontoret eller i sykehuspolikli-nikken. Tiltaket er enkelt og billig å gjennomføre. Pasienten bør ikke vite om målingen på forhånd, men vedkommende bør få informasjon om hensikten med blodprøvetakingen (f.eks. «undersøke om medikamentnivået i blodet er tilstrekkelig») under konsultasjonen. Blodprøven kan tas uavhengig av hvor lang tid det har gått siden siste medikamentinntak, men tidspunkt for dette, slik pasienten angir det, bør noteres i journalen og på laboratorierekvisisjonen.

Manglende påvisning av forskrevet legemiddel vil være en sterk indikasjon på mangelfull etterlevelse. Uventet lav serumkonsentrasjon ut fra doseringen vil også kunne indikere uregelmessig inntak, men andre årsaker (f.eks. interaksjoner) bør også vurderes. Prøvesvaret vil kunne danne grunnlag for en dialog med pasienten rundt årsaker til problemer med medikamentetterlevelse og mulige løsninger. I figur 1 har vi skissert et forslag til hvordan en slik utredning kan foregå. Gjentatte kontroller av serumkonsentrasjonen i oppfølgingen kan muligens også bidra til å opprettholde medikamentetterlevelsen over tid.