Diskusjon
Q-feber er en zoonose forårsaket av Coxiella burnetii, en intracellulær gramnegativ bakterie som er til stede på alle kontinenter. De viktigste reservoarene er storfe, sau og geit, men bakterien finnes i en bred gruppe dyr inkludert fugler, pattedyr og flått. Det er påvist coxiellasmitte i svenske og danske, men ikke i norske husdyrbesetninger (12). Infiserte dyr skiller ut C. burnetii i urin, avføring, melk og placenta (13). Den smitter vanligvis via luft, og på grunn av sin evne til å danne sporer kan den smitte over lengre avstander. Typisk er man mest utsatt for smitte på lesiden av bondegård med infiserte dyr.
Det har vært endemiske utbrudd i flere europeiske land (14). Frankrike har hatt en stigende årlig insidens av akutt Q-feber de siste 20 år, og den er nå på 2,5 per 100 000 (15). Nederland hadde tidenes største utbrudd i perioden 2007 – 10, men det var aldri registrert tilfeller av Q-feber før dette utbruddet (14).
I Norge har det kun vært sporadiske tilfeller, importert fra utlandet (16). Q-feber ble gjort nominativt meldepliktig til MSIS fra juli 2012, og siden da er det registrert seks tilfeller (17). Målte insidenstall for Q-feber er antatt relatert til laboratoriekvalitet, tilgjengelighet til laboratorieundersøkelser og klinikernes årvåkenhet (15). I hvilken grad Q-feber er underdiagnostisert i Norge, vites ikke, ettersom det ikke finnes studier på insidens eller prevalens.
Infeksjon med C. burnetii gir et bredt spekter av symptomer – fra asymptomatisk infeksjon (ca. 50 % av tilfellene) til alvorlig endokarditt. Inkubasjonstiden er i gjennomsnitt 20 dager (fra 14 til 39) (18).
Den største kasuistikkserien av Q-feber er fransk (19). 1 383 pasienter med Q-feber ble inkludert over en 14-årsperiode gjennom positive serologiske prøver. 77 % av pasientene hadde akutt infeksjon – av disse hadde 40 % isolert hepatitt, 20 % pneumoni og hepatitt, 17 % isolert pneumoni og 17 % isolert feber. Det kliniske bildet varierer imidlertid mellom forskjellige geografiske områder (20). For eksempel er det sør i Spania hyppigst rapportert hepatitt, mens det i Baskerland hyppigst er rapportert pneumoni (21). I en prospektiv studie fra Baskerland med pasienter med pneumoni og karakteristika forenlig med Q-feber hadde 48 av 82 pasienter serologisk verifisert Q-feber (21). Pneumoni ved C. burnetii gir typisk feber med sparsomme fokale symptomer og blir først fanget opp ved radiologiske undersøkelser (22), slik det var tilfellet hos vår pasient.
I motsetning til pneumokokkpneumoni gir akutt Q-feber vanligvis ingen leukocytose. Økte leverenzymer ses hos ca. 85 %, og ca. 25 % av de smittede får trombocytopeni (21). Et makulopapulært utslett kan oppstå. Akutt Q-feber gir som oftest et mildt, selvbegrensende sykdomsforløp som går over i løpet av to uker. Behandling med penicillin, som vår pasient fikk, hadde sannsynligvis ingen påvirkning på sykdommen. Ved moderat til alvorlig sykdom anbefales behandling med doksysyklin 100 mg × 2 i to uker (23). Kinoloner har også dokumentert effekt.
C. burnetti vokser ikke i vanlig blodkulturmedium. Diagnosen stilles ved serologisk undersøkelse eller ved nukleinsyrepåvisning. Nukleinsyrepåvisning gjøres på fullblod, serumprøve eller infisert vev (hjerteklaffer, benvev, lunger) ved Folkehelseinstituttet. Ved akutt infeksjon bør prøven tas innen to uker etter symptomdebut og før start av antibiotikabehandling (23). Serologisk undersøkelse utføres ved Fokehälsomyndigheten i Stockholm, men det er planer om å gjøre analysen tilgjengelig ved Folkehelseinstiuttet i Oslo i løpet av 2016 (Siri Feruglio, personlig meddelelse).
Serokonversjon er vanligvis målbar 1 – 2 uker etter smitte. To uker etter infisering vil man hos 90 % av pasienter med akutt Q-feberinfeksjon kunne måle antistoffer (23). Bakteriens evne til å endre antigen (antigenic shift), også kalt fasevariasjon, danner grunnlaget for å kunne skille mellom akutt og kronisk infeksjon (22). Ved akutt infeksjon vil man kun finne antistoff mot fase 2. Ved kronisk infeksjon vil det kunne måles antistoff mot både fase 1 og fase 2. Bakterien formerer seg da i makrofagene.
Kronisk Q-feberinfeksjon er definert som infeksjon av mer enn seks måneders varighet. Den vanligste manifestasjonen av kronisk sykdom er endokarditt, som primært oppstår hos pasienter med forutgående klaffesykdom eller hos immunkompromitterte (13, 15). Kun hos 12 % av pasienter med Q-feberendokarditt vil man kunne påvise vegetasjoner ved ekkokardiografi. Kronisk Q-feber vil derfor, i tillegg til å være en alvorlig sykdom, også kunne gi betydelige diagnostiske utfordringer. Det understreker viktigheten av å fange opp sykdommen tidlig i den akutte fasen, selv om sykdomsforløpet da skulle være mildt. Kronisk sykdom oppstår i kun ca. 2 % av tilfellene (13). Risikofaktorer for kronisk Q-feber er, foruten forutgående klaffesykdom og svekket immunforsvar, vaskulær sykdom og graviditet.
Vår pasient hadde ingen sikre risikofaktorer for utvikling av kronisk sykdom. Da diagnosen ble stilt, hadde infeksjonen gått over. Det var da ikke indikasjon for antibakteriell behandling. Det er likevel viktig å følge opp pasienten, ettersom endokarditt kan forekomme også hos pasienter uten risikofaktorer (24). Den videre oppfølgingen vil være kontroll av serologiske prøver etter seks måneder og, dersom det er tegn til kronisk sykdom, utredning med ekkokardiografi. Kjennetegn ved Q-feber er vist i ramme 1 (25).