Retningslinjer i feil retning

Erik Rud, Gunnar Sandbæk Om forfatterne
Artikkel

Helsedirektoratets retningslinjer for utredning av vedvarende mikroskopisk hematuri er mangelfulle og fører til omfattende unødvendig utredning med cystoskopi og CT.

Helsedirektoratet har på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet utarbeidet 28 ulike pakkeforløp og diagnoseveiledere for utredning og behandling av kreft. Et pakkeforløp for utredning av kreft i urinblæren initieres oftest pga. blod i urinen, enten mikroskopisk eller makroskopisk (1). Mikroskopisk hematuri oppdages ofte tilfeldig med urinstiks hos fastlege. Forekomsten varierer i betydelig grad (0,2 – 16 %) og er avhengig av definisjoner, metode og demografi. Kun en liten andel (0,7 – 3 %) av pasientene med mikroskopisk hematuri får til slutt påvist kreft, og vanligst er blærecancer (2, 3). De viktigste risikofaktorene for blærecancer er røyking, eksponering for ulike kjemiske forbindelser og høy alder.

Helsedirektoratet anbefaler CT og cystoskopi ved vedvarende mikroskopisk hematuri hos asymptomatiske pasienter over 50 år med risikofaktorer og for symptomatiske pasienter uansett alder (1). Vedvarende mikroskopisk hematuri defineres som positivt funn på urinstiks eller urinmikroskopi ved tre ulike målinger, med én måned mellom hver undersøkelse. Unntatt fra videre utredning er pasienter med steinsykdom og unge kvinner med cystitt hvor symptomene opphører etter behandling. Cystoskopi er den beste metoden for å avdekke cancer i urinblæren, mens CT er den beste bildemetoden for å vurdere de øvre urinveiene (nyrebekken og ureter).

Det er lav forekomst av blærecancer hos unge pasienter, noe som er hovedgrunnen til å sette 50 år som en nedre aldersgrense for utredning. Man understreker allikevel behovet for utredning hos symptomatiske pasienter, uansett alder. Men hvordan skiller man residiverende urinveisinfeksjoner med benign årsak fra kreftrelaterte symptomer? Og hva med steinsykdom? Som radiologer opplever vi ofte at unge (< 40 år), spesielt kvinner, henvises til cancerutredning på grunn av residiverende urinveisinfeksjon.

Urinstiks eller urinmikroskopi?

Helsedirektoratet skriver at urinen skal være kontrollert tre ganger med urinstiks eller urinmikroskopi (1). Urinmikroskopi er med andre ord ikke obligatorisk, og funn på urinstiks tillegges dermed like stor klinisk betydning som urinmikroskopi. BMJ Best Practice, UpToDate og amerikanske retningslinjer vektlegger betydningen av urinmikroskopi som første ledd i utredning ved positiv urinstiks (4 – 6).

I motsetning til urinstiks kan urinmikroskopi avdekke parenkymatøse nyresykdommer, som er vanlige årsaker til mikroskopisk hematuri. I tillegg kan urinmikroskopi bedre skille mellom signifikant og ikke-signifikant hematuri, hvor sistnevnte ifølge amerikanske retningslinjer ikke trenger videre utredning (6).

Ut ifra vår erfaring tror vi at urinmikroskopi sjelden, eller aldri, vil bli utført ved utredning av mikroskopisk hematuri dersom dette ikke fremgår tydelig i retningslinjene. Dermed mener vi mange pasienter vil bli henvist til CT og cystoskopi på sviktende grunnlag.

CT ved utredning av urinveiene?

Den aktuelle CT-undersøkelsen som anbefales ved utredning av hematuri består av tre separate CT-serier (tomserie, parenkymfase og utskillingsfase), og strålebelastningen er derfor stor.

Selv om CT har en betydning ved kjent invasiv blærecancer og ved makroskopisk hematuri, er det uklart hvilket kunnskapsgrunnlag som legges til grunn for at CT anbefales ved utredning av mikroskopisk hematuri, spesielt ved negativ cystoskopi. Vi kjenner ikke til studier som viser at CT øker deteksjonen av cancer for denne pasientgruppen. Vi kjenner heller ikke til studier som viser at CT kan utelukke cancer i urinveiene. Retningslinjene for utredning av blærecancer anno 2013 anbefalte ikke engang CT hos pasienter med kjent overflatisk blærecancer, fordi sannsynligheten for patologiske CT-funn hos disse pasientene var svært lav (7). Hvilke argumenter brukes nå for at CT er indisert hos pasienter som ikke engang har blærecancer?

I nasjonale retningslinjer bør det vektlegges dokumentert nytteverdi når man innfører en strålebelastende og ressurskrevende utredning for en stor andel av befolkningen. Man bør også være klar over at omfattende CT-undersøkelser genererer mange ikke-relevante bifunn som må følges opp med gjentatte CT-undersøkelser, biopsier og kirurgiske inngrep. Dette er svært uheldig, både av hensyn til de pasienter som må gjennomgå omfattende utredning og dermed utsettes for unødvendig risiko, og ut ifra en ressursbetraktning. Mer radiologi gir altså ikke nødvendigvis bedre helse.

Oppsummert ønsker vi derfor svar på følgende fra Helsedirektoratet: Hva legges til grunn for at urinmikroskopi ikke påkreves ved utredning av mikroskopisk hematuri? Hva er det vitenskapelige grunnlaget for at CT anbefales for pasienter med mikroskopisk hematuri? Hvordan skal man forholde seg til symptomatisk mikroskopisk hematuri, gitt den høye insidensen av residiverende urinveisinfeksjoner og steinsykdom, og den lave forekomsten av kreft?

Behov for endrede retningslinjer

Først og fremst mener vi urinmikroskopi bør innføres som en obligatorisk undersøkelse ved mikroskopisk hematuri. Dernest, hvis det ikke finnes studier som støtter tilleggsverdi av CT, bør man avstå fra denne anbefalingen. Hvis hovedmotivet for CT-utredning er å finne alternative årsaker til mikroskopisk hematuri (for eksempel nyrestein), kan man utføre lavdose CT. Men nyresteinsutredning bør ikke utløse et pakkeforløp for utredning av cancer.

Anbefalte artikler