Diskusjon
Alexanders sykdom er en av mange leukodystrofier, det vil si tilstander som affiserer hvit substans i sentralnervesystemet. Leukodystrofiene kjennetegnes generelt av defekter i syntese og vedlikehold av myelin, den modifiserte plasmamembranen fra oligodendrocytter (i sentralnervesystemet) som beskytter og isolerer nervefibrene. Alexanders sykdom debuterer vanligvis i ung alder, men juvenile og voksne varianter forekommer (6, 7). Prevalensen er ukjent, men under 550 tilfeller av sykdommen er rapportert (7).
Sykdommen skyldes en mutasjon i genet som koder for GFAP, et intermediat filamentprotein som finnes i modne astrocytter og som raskt syntetiseres ved skader og reaktiv astrogliose. Mutasjonene forstyrrer dimeriseringen av GFAP-proteinet, hvilket fører til kollaps av cytoskjelettet og en unormal proteinaggregering (8, 9).
Alexanders sykdom kan være familiær eller sporadisk. Den familiære formen er autosomalt dominant, det vil si at mutasjonen arves fra en av foreldrene og det er 50 % risiko for sykdom hos hvert barn. Den sporadiske formen skyldes en nyoppstått (de novo) mutasjon i genet, og det er ingen andre tilfeller i familien. Juvenile og infantile former er antatt stort sett å være spontane mutasjoner, da pasientene ofte ikke vil være i stand til å få barn. Den voksne formen kan være et resultat av en sporadisk mutasjon, men familiære former er beskrevet (1, 10, 11).
Vår pasient hadde verken foreldre, barn eller andre slektninger med sykdommen, og det er derfor rimelig å anta at hun har den sporadiske formen på grunn av en de novo-mutasjon. For å påvise dette med sikkerhet bør man vise at mutasjonen ikke finnes hos pasientens foreldre, men i vårt tilfelle var dette dessverre ikke mulig, da disse ikke lenger var i live.
Pasienter med sent debuterende Alexanders sykdom har et variert klinisk bilde, som kan inkludere hjernestammedysfunksjon (dysfagi, dysfoni, dysartri), pyramidebanetegn (spastisitet, hyperrefleksi, invertert plantarrefleks), cerebellære symptomer (ataksi, nystagmus, dysmetri), dysautonomi, søvnapné, gangforstyrrelser, hemiparese/hemiplegi, eventuelt kvadriparese/kvadriplegi, krampeanfall og/eller diplopi (7).
MR-karakteristika varierer med debutalder. Typisk for voksne er markert atrofi av infratentorielle strukturer, vanligst medulla oblongata, men også i resterende deler av hjernestammen, cerebellum og cervikale deler av medulla spinalis (12, 13). Det er beskrevet funn på MR før kliniske symptomer (14). Alexanders sykdom diagnostiseres klinisk og radiologisk. Genetisk testing kan bekrefte diagnosen. Det finnes ingen aktiv behandling, men symptomatisk behandling er viktig (7).
Vår pasient har vært fulgt ved nevrologisk avdeling i 20 år og har i løpet av denne tiden kun hatt langsomt progredierende motoriske symptomer i form av spastisk hemiparese. Hennes kliniske symptomer var uspesifikke, og det var en lang liste av differensialdiagnoser: neoplasi, inflammasjon/infeksjon, nevrodegenerative tilstander, som motornevronsykdom, og en stor og heterogen gruppe arvelige sykdommer, inklusive hereditær spastisk paraplegi og leukodystrofier. Mest avgjørende for diagnostikken var MR-funnene. Bilaterale langstrakte lesjoner som selektivt affiserer spesifikke baner i hjernestammen/medulla spinalis tyder sterkt på hereditær, metabolsk eller degenerativ tilstand.
Arvelige leukodystrofier debuterer vanligvis i barndommen og blir som regel diagnostisert av nevropediater. Det finnes imidlertid flere varianter som opptrer i løpet av voksenlivet. Pasientene kan være vanskelig å diagnostisere, da de ofte avviker fra «lærebokbeskrivelsene» og har atypiske symptomer og funn. Andre eksempler er voksendebuterende varianter av metakromatisk leukodystrofi, Krabbes sykdom og adrenoleukodystrofi. Det er viktig å inkludere disse differensialdiagnosene også hos voksne pasienter med hvitsubstanssykdom av ukjent årsak, hvor vanligere årsaker som multippel sklerose eller kronisk cerebral iskemi er blitt utelukket.