Kunnskapsgrunnlaget
I vurderingen fra november 2013 la det europeiske legemiddelverket til grunn en metaanalyse hvor man undersøkte om overvekt og fedme kunne ha innflytelse på effekt og sikkerhet av nødprevensjon (4). Denne metaanalysen omfattet data fra to randomiserte studier hvor man sammenliknet ulipristal og levonorgestrel. Risikoen for å bli gravid var mer enn tre ganger så høy for kvinner med BMI ≥ 30 kg/m² sammenliknet med normalvektige (BMI ≤ 25 kg/m²) (OR 3,60; 95 % KI 1,96 – 6,53) og 1,5 ganger større for overvektige kvinner (BMI 25 – 30 kg/m²) (OR 1,53; 95 % KI 0,75 – 2,95), uavhengig av type nødprevensjon. Hos overvektige kvinner var risikoen for graviditet fordoblet ved bruk av levonorgestrel (OR 2,09; 95 % KI 0,86 – 4,87, ikke signifikant) sammenliknet med normalvektige, mot ingen økt risiko ved bruk av ulipristal (OR 0,97; 95 % KI 0,27 – 2,83). Ved BMI > 30 kg/m² var det imidlertid en statistisk signifikant økt risiko for graviditet etter bruk av både levonorgestrel (OR 4,41; 95 % KI 2,05 – 9,44) og ulipristal (OR 2,62; 95 % KI 0,89 – 7,00) sammenliknet med normalvektige.
Som bakgrunn for sin nye anbefaling har det europeiske legemiddelverket vurdert flere studier. Dette gjelder tre WHO-initierte multisenterstudier, gjennomført i Afrika og Asia (5) – (7) med levonorgestrel. Gjennomsnittlig BMI var i to av studiene angitt med henholdsvis 22 kg/m² og 24 kg/m² (5, 6). I den tredje studien var gjennomsnittlig kroppsvekt og kroppshøyde angitt til henholdsvis 56 kg og 163 cm (7). Ifølge det europeiske legemiddelverket viser disse studiene at høy kroppsvekt ikke påvirket virkningen av levonorgestrelholdig antikonsepsjon. Ut fra de studiedata som er offentlig tilgjengelige, kan vi ikke se at sammenhengen mellom kroppsvekt/BMI og effekt av levonorgestrel er undersøkt. Dette er også blitt anmerket tidligere i en kommentar av Rabe og medarbeidere (8).
Som bakgrunn for sin nye anbefaling har det europeiske legemiddelverket i tillegg vurdert en upublisert metaanalyse av fire kliniske studier med ulipristal som ble sendt inn som del av søknaden om markedsføringstillatelse av ellaOne (9). Evalueringsrapporten fra The Committee for Medicinal Products for Human use (CHMP) er publisert (9), men av denne rapporten kan vi ikke se at datagrunnlaget er analysert med hensyn til BMI og effekt av ulipristal. For å få markedsføringstillatelse i USA ble de samme kliniske studiene vurdert av en medisinsk ekspert ved den amerikanske legemiddelmyndigheten (The U.S. Food and Drug Administration, FDA) (10). Ifølge denne vurderingen er det begrenset hvilke konklusjoner som kan trekkes angående effekt av ulipristal hos kvinner med en BMI > 30 kg/m² grunnet en liten studiepopulasjon med en lav andel overvektige kvinner. Det antydes videre at det foreligger en svekket virkning av både ulipristal og levonorgestrel hos kvinner med en BMI > 30 kg/m² (10).
En annen metaanalyse, publisert i 2012, omfattet data fra to fase 3-studier hvor man blant annet undersøkte om fedme var en risikofaktor for redusert virkning av ulipristal (11), men denne er ikke kommentert i vurderingen fra det europeiske legemiddelverket (1). Denne analysen viste at blant kvinner med BMI ≥ 30 kg/m² var odds for å bli gravid to ganger høyere enn hos normal- og undervektige kvinner (OR 2,1; 95 % KI 1,0 – 4,3), tross korrekt bruk av nødprevensjon. Samlet viser altså metaanalysene redusert effekt av både levonorgestrel og ulipristal hos kvinner med BMI > 30 kg/m² (4, 11).