Diskusjon
Botulisme skyldes forgiftning med botulinumtoksin, som enten produseres in vivo av levende C. botulinum (spedbarnsbotulisme og sårbotulisme) eller inntas som ferdig dannet toksin (næringsmiddeloverført botulisme og iatrogen botulisme). Bakteriens sporer finnes utbredt i jordsmonn, og de fleste tilfellene er rapportert fra USA (9, 10). Det finnes åtte ulike toksintyper, betegnet toksin A – H. Toksin A, B, E (og sjeldnere F, G og H) gir sykdom hos mennesket, og stammer som produserer toksin B eller E er de vanligste i Nord-Europa (11).
Spedbarnsbotulisme er en sjelden tilstand i Norge, med fem publiserte tilfeller siden første beskrivelse i 1997 (11, 12). Sporer i honning er en kjent smittekilde, og honning skal ikke gis til barn under 12 måneder (13). Tilstanden forekommer hos barn i alderen 1 uke – 1 år (median 3 – 4 måneder). Manglende konkurrerende tarmflora er én av faktorene som bidrar til sårbarhet hos spedbarn (14). Tilstanden oppstår når sporer av C. botulinum (sjeldnere C. baratii eller C.butyricum) inntas og spirer intraluminalt i tykktarm, der bakterien produserer botulinumtoksin. Toksinet spres via blodet til perifere nevromuskulære synapser, der det hindrer frigjøring av acetylkolin og dermed hemmer presynaptisk nevromuskulær signaloverføring (fig 1).
Bulbær muskulatur har høy blodtilførsel og tett innervering og rammes i regelen først. Bulbære pareser kan hos spedbarn fremstå som dårlig sugekraft og spisevansker, svakt skrik, sikling og obstruktiv apné. Færre enn 25 % har autonom dysfunksjon, som blæreparese, paralytisk ileus og fluktuerende puls og blodtrykk (15, 16). Det er ikke endret bevissthet eller sensoriske utfall. Uten sekundærinfeksjon er det heller ingen feber.
Siden spedbarnsbotulisme kan opptre som akutt/subakutt nedsatt allmenntilstand uten kjent årsak, er det vanlig at man først mistenker sepsis. Tilstanden blir også ofte feildiagnostisert som polyradikulonevropati, myasthenia gravis eller sykdom i det sentrale nervesystemet (15) – (17). Diagnosen må ofte baseres utelukkende på anamnese og klinisk undersøkelse. Diagnostisk bekreftelse med standardmetode (musetest) for å påvise toksin i pasientserum eller toksin i dyrkningskultur (fra feces eller annet materiale) er tidkrevende. Musetesten tar ca. sju døgn, med ytterligere et par dager for å fastslå toksintype ved nøytralisasjonstest. NMBU Veterinærhøgskolen har nylig erstattet musetest av dyrkningskultur med en metode der multipleks polymerasekjedereaksjonstest (PCR) brukes for å påvise toksingenene A, B og E i bakterieisolater fra pasientavføring og næringsmidler. Denne metoden kan gi raskere diagnose, men var ikke etablert da vår pasient ble innlagt. Nevrofysiologisk diagnostikk kan være nyttig, men krever nøyaktige prosedyrer og trent personale og er direkte relatert til symptomgrad (8).
Behandlingen ved spedbarnsbotulisme består av botulinumantitoksin, ivaretakelse av vitale funksjoner og behandling av komplikasjoner. Folkehelseinstituttet er ansvarlig for tilgang på antitoksin i Norge. Anbefalt førstevalg – også til spedbarn – er heptavalent antitoksin mot toksin type A, B, C, D, E, F og G, som produseres på immunisert hest av Cangene Corporation. På grunn av teoretisk risiko for sensibilisering og alvorlig allergisk reaksjon er man i noen land tilbakeholdne med å bruke antitoksin fra dyr til spedbarn. Fordeler med Cangenes preparat er bred dekning mot flere serotyper og god tilgjengelighet (11). To norske spedbarn er nylig blitt vellykket behandlet uten komplikasjoner med dette preparatet (J. Barlinn og G.A.G. Tessem, personlig meddelelse). Anbefalt andrevalg er BabyBIG, et humanspesifikt antitoksin mot toksin type A og B, med dokumentert effekt hos spedbarn (5, 6). Amerikanske data viser at dette preparatet forkorter liggetid på sykehus (fra i gjennomsnitt 5,7 uker til 2,6 uker), tid med respiratorstøtte og tid med ernæring via nasogastrisk sonde. Behandling gitt innen 72 timer etter innleggelsen har størst effekt, men også senere administrasjon kan redusere graden av symptomer og forkorte sykdomsforløpet (5). Ulemper er høy pris og at produktet må bestilles fra USA i hvert enkelt tilfelle.
Fordi bakteriedrap kan føre til økt toksinfrigjøring, skal ukomplisert botulisme ikke behandles med antibiotika. Ved sekundære infeksjoner kan det være aktuelt med antibiotika som ikke har effekt mot C.botulinum. Aminoglykosider kan forverre den nevromuskulære blokaden og er kontraindisert (14). Det er vanskelig å fastslå om antibiotikabehandlingen som ble gitt til vår pasient de første to dagene kan ha påvirket utviklingen av symptomer.
Prognosen ved spedbarnsbotulisme er god, med full restitusjon så lenge man unngår alvorlige komplikasjoner i forløpet. Det er, i tillegg til sekundære infeksjoner, særlig risiko for aspirasjon og hypoventilering. Hypoksisk skade ved respirasjonsstans som følge av okklusjon av sekret eller lammelse av faryngeal muskulatur kan forekomme, men dødsfall er sjelden. Hos barn innlagt med spedbarnsbotulisme er mortaliteten ca. 1 % (5, 10). Varigheten av ubehandlet spedbarnsbotulisme er vanligvis 1 – 2 måneder, med lengre og mer alvorlig forløp ved botulisme type A enn B (5, 16). Normalisering av motorisk funksjon skjer først når nye nerveender vokser ut og reinnerverer muskelfibrene. I eksperimentelle dyreforsøk tar dette ca. fire uker (16).