Diskusjon
Påvisning av arbeidsbetinget astma forårsaket av et allergen vil som regel få betydelige konsekvenser for pasientens videre arbeidsliv. Spesielt gjelder at vedvarende eksponering etter diagnose innebærer stor risiko for kronisk astma. Personer som må skifte arbeid for å unngå å få en kronisk sykdom, som ville ha utløst økonomisk kompensasjon, vil i mange tilfeller få en markert forverret økonomi (2, 8).
Diagnosen arbeidsbetinget astma blir i praksis oftest stilt uten objektiv diagnostikk. Dette medfører betydelig innslag av falskt positive og falskt negative diagnoser og kan føre til at man gir feil råd til pasienten (5). Dette aktualiserer behovet for objektiv diagnostikk. Arbeidsanamnese sammen med allergologisk diagnostikk muliggjør identifisering av allergenet som har forårsaket astmaen. Påvist sensibilisering mot et allergen beviser imidlertid ikke alltid at dette er årsaken til pasientens astma. Måling av toppstrømshastigheten (PEF) i arbeid og fritid kan i mange tilfeller dokumentere sammenhengen mellom allergeneksponering og luftveisobstruksjon. Denne må imidlertid utføres mens pasienten fortsatt er i arbeid. Påvisning av IgE bekrefter sensibilisering, men sikrer ikke at testen har klinisk relevans og bekrefter ikke årsakssammenheng (9).
Positiv metakolintest, sammen med positiv prikktest og/eller spesifikk IgE mot relevante allergener, vil i de fleste tilfeller gi en god indikasjon på at det foreligger arbeidsbetinget astma (10). I det foreliggende tilfellet var metakolintesten negativ, noe som ikke er uvanlig ett år etter avsluttet eksponering, og det fantes ingen objektiv diagnostikk av astma mens pasienten var under eksponering. En del pasienter opplever å få avvist søknad om yrkessykdom hvis det ikke foreligger objektiv diagnostikk, og særlig en negativ metakolintest blir noen ganger feiltolket som fravær av gjennomgått astma. På dette grunnlaget fant vi en indikasjon for spesifikk bronkial provokasjon som kunne muliggjøre en nøyaktig årsaksdiagnose (11).
Spesifikk bronkial provokasjon (specific inhalation challenge, SIC) anses som referansemetode ved årsaksdiagnostikk av allergisk yrkesastma (2, 6). Metoden har tidligere vært i omfattende bruk i Norge innen allergologisk praksis, men har gått ut av bruk i dette fagfeltet (12). I dag benyttes den i utvalgte tilfeller der konvensjonell diagnostikk ikke kan gjennomføres eller har gitt usikre svar, når det er viktig å finne det spesifikke allergenet som forårsaker astma, eller når ny årsak til yrkesbetinget astma mistenkes. Spesifikk bronkial provokasjon gjøres som et laboratorieforsøk der pasienten utsettes for det stoffet som mistenkes å være årsak til luftveisplager eller astma i økende konsentrasjon og/eller økende eksponeringstid. Lungefunksjon (FEV₁) og klinisk status registreres hver time i våken tilstand, og pasienten følges tett av lungelege gjennom en hel uke. Testmateriale kan være både høymolekylære (proteiner, organisk støv, enzymer, muggsopp mv.) og lavmolekylære (isocyanater, epoksy, metallforbindelser mv.) stoffer. Testen regnes som positiv ved et fall i FEV1 på ≥ 15 % (6). Provokasjonen gjøres placebokontrollert der dette er mulig.
For denne pasienten med en klassisk sykehistorie på bakerastma, men negativ metakolintest, normal spirometri og normal ekshalert nitrogenmonoksid under senere utredning, samt manglende PEF-registreringer mens han ennå var under eksponering, var spesifikk bronkial provokasjon en nyttig diagnostisk metode, der man gjennom å følge pasienten over flere dager med lungefunksjonstester og kliniske observasjoner fikk en sikker diagnose og en sikker etiologi. Diagnostikken ved denne metoden, der pasienten fikk et tydelig astmaanfall etter kun fem minutters eksponering for normale nivå av melstøv, ga et langt sikrere grunnlag for alvorlig inngripen i pasientens yrkesliv. Undersøkelsen var også forbundet med en betydelig læringseffekt og bedre sykdomsforståelse for pasienten.
Flere av pasientene som har vært til vurdering for yrkesrelatert bakerastma hos oss har uventet fått diagnosen hypersensitivitetspneumonitt (allergisk alveolitt) (13). Ved provokasjon for melstøv har de fått utpregede allmensymptomer som hodepine og sykdomsfølelse, lett temperaturstigning og dyspné, men ikke fall i FEV₁. Vi har ved tre tilfeller gjort ny provokasjon med monitorering med blant annet FVC og gassdiffusjon (TLCO), og har da kunnet stille diagnosen hypersensitivitetspneumonitt, selv om vi ikke har eksponert pasienten tilstrekkelig til å gi endringer på CT. Vår erfaring er at denne tilstanden er betydelig underdiagnotisert. Spesifikk bronkial provokasjon brukes ved utredning av yrkesrelatert allergisk alveolitt ved noen få sentre i Europa, og utredningen gjøres etter en annen og mer krevende protokoll enn den som brukes ved mistanke om yrkesastma.
Diagnostikk med spesifikk bronkial provokasjon er komplisert, blant annet fordi det kan gjøres provokasjon med hundrevis av ulike substanser med like mange placebosubstanser. Det å bestemme riktig eksponering krever erfaring, og det er en viss risiko for å utløse kraftige astmaanfall. Vi mener derfor at diagnostikken bør gjøres for et tilstrekkelig stort antall pasienter ved få og spesialiserte sentre og i kommunikasjon med det internasjonale fagmiljøet. Yrkesmedisinsk avdeling ved Haukeland universitetssykehus har innført spesifikk bronkial provokasjon som diagnostisk metode. Ved en eventuell henvisning av pasient med mistenkt yrkesrelatert sykdom påpekes det at det vanligvis vil være vanskelig å avklare saker med spesifikk bronkial provokasjon når eksponeringen ligger mer enn et par år tilbake i tid. En henvisning bør inneholde en spesifisering av problemstillingen, arbeidshistorie og mistenkt eksponering, inkludert informasjon om hva produktene inneholder av mulige allergener, symptomer og symptomutvikling og tidligere sykdommer.