Kriteriene etter Lønning II
Kriteriet om sykdommens alvorlighet ble relativt godt beskrevet i Lønning II, men har ikke vært like godt beskrevet i de nevnte lover og forskrifter. Det har vært usikkerhet knyttet til hvordan alvorlighet i praksis skal påvirke prioriteringer. Et formål med å ha sykdommens alvorlighet som et kriterium er å legge ekstra vekt på de som har, eller ventes å ha, minst helse. Det er altså et slags mål om utjevning av helseforskjeller, noe som kan sies å være basert på likhetsprinsippet, i dette tilfellet relatert til resultat likhet. For personer med livstruende tilstander (førsteprioritet ifølge Lønning I), er det snarere prinsippet om hjelp til den mest akutt syke (rule of rescue) (9) som ligger til grunn (4) .
Kriteriet effekt av behandlingen kan tolkes på forskjellige måter. Årsaken til mulig forvirring her er nok at man i Lønning II-utvalgets innstilling omtaler det andre kriteriet som «tiltakets nytte». Med tanke på at Lønning II de fleste steder henviser til at det er behandlingseffekt (klinisk effekt) som gjelder, tyder dette på at det var nettopp det de mente. Hva er så problemet med å bruke «nytte» fremfor «effekt» – i dagligtale er jo dette omtrent det samme? Nytte er for økonomer basert på verdsetting av effekten. Dette kan man for eksempel gjøre ved å måle livskvalitet. I Lønning II-innstillingen har man eksplisitt anført at livskvalitet ikke skulle brukes som mål på klinisk effekt fordi man mente at metodene på det daværende tidspunkt ikke var modne for det. Det synes med andre ord lite sannsynlig at de mente vi skulle bruke noe annet enn klinisk effekt som målt ved effektstudier.
Kostnadseffektivitet var et kriterium som kom inn med Lønning II-utvalget. Ordlyden fra 1997 har på ingen måte mistet sin relevans: «Økte budsjetter gjør ikke nødvendigvis prioriteringsspørsmålene enklere. Selv ved betydelig økning av ressursrammene, må vi foreta den samme type rangering og utvelgelse av de pasientene som bør gis behandling. Prinsippene vil være de samme, men terskelen for å få behandling vil være lavere.» (5) . I helseøkonomiske evalueringer er ideen å veie kostnadene ved et tiltak opp mot effekten for å se om «kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt» (6) . Her er det helsemaksimering som er målet; vi vil ha mest mulig helse for hver krone som allerede er bevilget til helsebudsjettet. Det foreslåtte målet på helse i forbindelse med kostnadseffektivitet i Lønning II er primært livskvalitet og livslengde. Kvalitetsjusterte leveår (Quality Adjusted Life Years – QALYs) er et mål som fanger opp begge de foreslåtte dimensjonene, og det er trolig denne målemetoden utvalget har hatt i tankene. Lønning II-innstillingen var imidlertid noe uklar, og andre mål, for eksempel (ujusterte) leveår, har også vært benyttet (10) og er sågar anbefalt som et alternativ til kvalitetsjusterte leveår i Helsedirektoratets veileder for økonomisk evaluering (11) .
Lønning II-utvalget innførte kriteriet kostnadseffektivitet, men det har vært et vedvarende problem at utvalget ikke sa noe konkret om hva som er et rimelig forhold mellom kostnader og effekt/nytte, altså hva som er grensen for kostnadseffektivitet. Uten en konkretisering blir kriteriet vanskelig å anvende i praksis. I figur 1 har jeg tegnet det vi ofte omtaler som kostnadseffektivitetsplanet (12) .
Figur 1 Kostnadseffektivitetsplanet. Helse måles på x-aksen og kostnader på y-aksen. Dagens behandling er det man vanligvis sammenlikner med, og dette plasseres dermed i midten (origo). Tiltak som har økte kostnader sammenliknet med eksisterende tiltak plasseres over x-aksen og tiltak som har reduserte kostnader plasseres under. Tiltak til venstre for y-aksen har redusert effekt, og tiltak til høyre har økt effekt. Tiltak nede til høyre er da åpenbart kostnadseffektive, og tiltak oppe til venstre er åpenbart ikke kostnadseffektive. I de to siste «kvadrantene» av dette planet trenger vi den omtalte grensen for å vite hvilke tiltak som er kostnadseffektive