Diskusjon
Pasienten var åpent homofil og hadde mannlig samboer. Det er viktig å være klar over at det har vært en betydelig økning i antall syfilistilfeller i gruppen menn som har sex med menn i de senere år (fig 1). I 2013 ble det i Norge diagnostisert 185 tilfeller av primær, sekundær eller tidlig latent syfilis og 75 % av disse i gruppen menn som har sex med menn (3). Folkehelseinstituttet publiserer kun tilfeller av tidlig syfilis, da de ønsker å følge insidensen av nysmitte. Tidlig syfilis er meget smittsomt, i epidemiologiske studier er det angitt at mellom 48,5 % og 62,1 % av seksualkontaktene til personer med tidlig syfilis blir smittet (4).
Ved den aktuelle innleggelsen hadde pasienten symptomer forenlig med sekundær syfilis i form av et ikke-kløende papuløst utslett, nedsatt allmenntilstand, leddsmerter, hepatitt (forhøyede transaminaser) og kolitt (tab 2). Syfilisprøven som ble etterrekvirert fra serum fra denne innleggelsen var positiv (tab 1). Opplysninger om pasientens utslett ble ikke funnet i senere journalnotater/epikriser og var ikke til stede da han oppsøkte Olafiaklinikken. Beskrivelsen av rectumampullen som ødematøs, lett injisert og hard ved biopsering kan være forenlig med syfilis, spesielt i kombinasjonen med funn av plasmaceller i biopsien. Også funnet av plasmaceller i biopsien fra munnslimhinnen passer med syfilis.
Tabell 2
Beskrivelse av syfilisstadier (ikke alle gjennomgår disse). Stadiene kan være overlappende. Tabellen er ikke utfyllende
| Stadium |
Inkubasjonstid/tid etter smitte |
Symptomer/tegn |
| Latent |
Fra smitte |
Symptomfri, men har positiv serologi |
| Primær syfilis |
Fra 10 til 90 dager (vanligvis 14 – 21) |
Sår, ofte forstørret regional lymfeknute (sjanker) |
| Sekundær syfilis |
Fra noen uker til 2 år |
Ulike symptomer som konsekvens av bakteremi/immunkompleks i blod/ lymfesystem Ukomplisert: Lymfadenopati, nedsatt allmenntilstand, myalgi, artralgi, lavgradig feber, halsbetennelse, utslett (papler/erosjoner/sår) i slimhinner, hepatitt, nefritt, kolitt, håravfall, (peri)osteitt Komplisert (tegn på nevrosyfilis): Nevrologiske symptomer/funn grunnet affeksjon av hjernenerver, øyeaffeksjon (f.eks uveitt), meningitt |
| Tertiær syfilis |
Fra 5 til 25 år |
Nevrologiske symptomer (meningovaskulær sykdom, paralysis generalis/tabes dorsalis) Psykiatriske symptomer (dementia paralytica) Hjerte- og karaffeksjon (aortaaneurisme, aortainsuffisiens) Gumma (granulomatøs prosess i hud eller skjelett) |
| Nevrosyfilis |
Fra noen uker til 30 år (både i tidlige og sene stadier) |
Samlebetegnelse for syfilis som affiserer nervesystemet. Fra asymptomatisk til diverse symptomer som listet under komplisert sekundær syfilis og tertiær syfilis |
Det som trolig kompliserte det kliniske bildet var at pasienten hadde hatt liknende plager tidligere i livet – både utslett og ledd- og tarmplager. Det er ukjent hvordan man tidligere hadde oppfattet pasientens ledd- og tarmplager, og ingen diagnose forelå. Det er derfor forståelig at han ble utredet for en revmatologisk/immunologisk sykdom under den første innleggelsen.
Etter hvert utviklet han også andre symptomer på syfilis, som facialisparese og forandringer i munnslimhinnen. Invasjon av Treponema pallidum i sentralnervesystemet ved tidlig syfilis er vanlig, men gir sjelden utslag i nevrologiske symptomer (5). Ved nevrologiske symptomer må imidlertid pasienten anses å ha nevrologisk syfilis. Derfor tolker vi vår pasients facialisparese tidlig i forløpet som tegn på dette (tab 2).
«Klassisk tertiær» nevrologisk syfilis, med symptomer som tabes dorsalis, paralysis generalis og syfilisdemens, er svært sjelden i industriland i dag. Derimot er det ikke uvanlig med nevrologisk syfilis i tidlig stadium, for eksempel øyeaffeksjon i form av uveitt og/eller affeksjon av hjernenerver, eventuelt andre nevrologiske symptomer. Syfilis bør derfor være en differensialdiagnose ved disse tilstandene.
På Olafiaklinikken ble pasientens tilstand først oppfattet som latent syfilis, da heller ikke vi fanget opp hans nevrologiske symptomer ved første besøk. Disse symptomene ble først erkjent etter at vi hadde gitt ham tre behandlinger for angivelig sen latent syfilis (fig 2). Vi henviste pasienten til nevrologisk utredning med spinalpunksjon først da han fortalte om symptombedring etter behandlingen. Det skal imidlertid tas opp anamnese med henblikk på nevrologiske symptomer og gjøres en nevrologisk status rutinemessig før behandling av pasienter med positiv serologisk undersøkelse for syfilis (hvilket ikke ble gjort hos oss).
Diagnosen nevrosyfilis stilles på grunnlag av kliniske tester og laboratorietester, og det kan være vanskelig. Leger må sammenholde ordinære variabler, som for eksempel totalt antall hvite blodceller og protein, med de treponemale testene i cerebrospinalvæsken. De ikke-spesifikke treponemale antistoffestene er kardiolipintester (tidligere Wasserman, nå «rapid plasma reagin», RPR), som er billige og har høy sensitivitet, men lav spesifisitet.
De spesifikke treponemale antistofftestene som TPHA (Treponema pallidum-hemagglutinasjonsassay), TPPA (treponemapartikkelagglutinasjontest) og EIA (– IgG og IgM) har både høy sensitivitet og spesifisitet og brukes derfor i økende grad som screeningtester. Men man kan få falskt positive og falskt negative svar med de treponemale testene (1, 2, 6). I tillegg finnes det nye PCR-tester. Klassiske funn i cerebrospinalvæsken ved symptomatisk nevrosyfilis er økt antall hvite blodceller og økt proteinnivå samt VDRL/RPR-positivitet, TPHA-positivitet og T. pallidum-PCR-positivitet.
Cerebrospinalvæsken til vår pasient viste økt proteinnivå og normalt antall hvite blodceller, og TPHA- og T. pallidum-PCR var negative. Spinalpunksjonen ble imidlertid tatt åtte uker etter at pasienten hadde avsluttet behandlingene med benzatinpenicillin. Det er uklart i hvilken grad dette og steroidbehandlingen han fikk tidlig i forløpet påvirket cerebrospinalvæsken. Farmakokinetiske studier viser at tre ukentlige behandlinger med benzatinpenicillin intramuskulært ikke gir treponemasidale konsentrasjonsnivåer i cerebrospinalvæsken (7), selv om dette var anbefalingen fra Centers for Disease Control and Prevention for nevrosyfilis helt frem til 1982 (8).
Korrekt håndtering av nevrosyfilis er i dag intravenøs behandling med benzylpenicillin i 10 – 21 dager (1, 2). Steroider er i enkelte tilfeller blitt brukt for å dempe Jarish-Herxheimers reaksjon. Dette er en toksisk reaksjon på endotoksiner som kan oppstå i løpet av 24 timer etter gitt behandling. Endotoksinene frigjøres fra bakteriene under behandlingen og kan forårsake feber og influensaliknende symptomer. Så vidt vi vet foreligger det ingen studier om hvordan steroidbehandling eventuelt kan påvirke spinalvæskefunn ved en ubehandlet nevrosyfilis.
Syfilis er en systemisk sykdom som kan påvirke alle organer. Den er derfor relevant for representanter for alle spesialiteter, fra histopatologer til kirurger og allmennleger. Infeksjonen blir ikke uten grunn betegnet som «den store imitator» – den kan lett føre klinikeren på villspor!
Vår pasients sykdom affiserte flere organsystemer, og han ble vurdert av flere spesialister, i forskjellige sykehus. Til tross for at han var åpent homofil og hadde symptomer på sekundær syfilis ved første innleggelse, ble det ikke tatt blodprøve for syfilis, men gjentatte ganger for hiv. Da syfilis er langt mer smittsomt enn hiv, bør det alltid testes for syfilis dersom det er indikasjon for å ta hivtest.
Det må også gjøres smitteoppsporing ved påvist syfilis, ifølge smittevernloven § 3-6 (9). Seksuelt aktive menn som har sex med menn anbefales å teste seg for seksuelt overførbare infeksjoner minst én gang årlig, oftere ved symptomer eller ved flere partnere. Alle pasienter med positiv syfilisserologisk undersøkelse og nevrologiske symptomer skal henvises til spinalpunksjon før behandling, for eventuelt å utelukke nevrosyfilis.