Amfetamin og metamfetamin er, etter cannabis, de mest brukte illegale rusmidlene. Stoffene kan gi økt våkenhet, energi og eufori, men de har også uønskede effekter som angst, aggresjon og paranoia. Blant de mest alvorlige problemene er psykose. I de senere år er det kommet ny kunnskap som i noen grad endrer vår oppfatning av sammenhengen mellom bruk av disse stoffene og utvikling av psykose.
Illustrasjon © Espen Friberg/Yokoland
Amfetamin og metamfetamin er nær beslektede stoffer med veldig lik virkning. Noe kan tyde på at metamfetamin i høyere grad kan utløse psykose, men likhetene er antakelig større enn forskjellene. I Norge har metamfetamin kommet gradvis mer inn på markedet i de senere år, og gatenære undersøkelser viser at stoffene brukes mye om hverandre og at brukerne ikke alltid vet hva de har kjøpt. De to stoffene vil her bli omtalt sammen som amfetamin.
Ved akutt påvirkning kan amfetamin forårsake en psykotisk tilstand preget av paranoide vrangforestillinger, auditive og visuelle hallusinasjoner, agitasjon, forvirring og angst. Tidlige eksperimentelle studier viste at det var en sammenheng mellom dosen amfetamin gitt til friske forsøkspersoner og graden av psykotiske symptomer disse utviklet (1, 2) . Andre har vist at rekreasjonspreget bruk av amfetamin er assosiert med en dobling av risikoen for å oppleve psykotiske symptomer (3) , og blant amfetaminavhengige er det en sterk dose-respons-sammenheng mellom hyppighet av bruk og sannsynlighet for psykotiske symptomer (4) .
Studier fra Asia viser at graden av amfetamineksponering er relatert til risikoen for å utvikle psykotiske symptomer (5) – (7) . Mens man i vestlige land antar at psykosen er primær ved varighet utover fire uker etter opphør av rusmiddelbruk, har man i Asia vurdert psykosen som rusutløst selv om den vedvarer utover denne perioden. I litteraturen er dette omtalt som «persistent (meth)amphetamine psychosis». Skillet mellom rusutløst og primær psykose er altså ikke entydig.
Sammenhengen mellom bruk av amfetamin og utvikling av psykose har vært studert gjennom å se på debutalder, antall bruksår og mengde (dose og frekvens). Men selv om det finnes en sammenheng mellom bruk av amfetamin og risiko for å utvikle psykose, er den ikke lineær eller enkel. Sammenhengen er dessuten klarere for den akutte psykosen enn for mer langvarige psykoselidelser.
Hvem som responderer med psykose og ved hvilken eksponering for amfetamin, modereres og medieres trolig av forhold som ennå ikke er blitt tilstrekkelig studert og beskrevet. Flere studier viser betydningen av faktorer som ikke er direkte knyttet til bruk av stoffet – som lærevansker og AD/HD-symptomer i barndommen, premorbide schizoide og schizotype trekk og psykiatrisk sykdom i familien. Mange av disse funnene er ikke replikert.
Vanskelig å se forskjell
Vanskelig å se forskjell
Akutt er det vanskelig å avgjøre om de observerte psykotiske symptomene skyldes rus eller en primærpsykotisk lidelse. Ved Lovisenberg Diakonale Sykehus sammenliknet man symptomene hos psykotiske pasienter med og uten inntak av amfetamin (8) . Det var ingen forskjell i symptomer mellom de rusutløste og de schizofrene psykosene. Det var heller ingen sammenheng mellom mengde amfetamin i blodet og symptomenes alvorlighetsgrad, målt ved PANSS-skalaen (Positive and Negative Syndrome Scale). Siden differensiering i akuttfasen er så vanskelig, bør behandlingen være lik – en kombinasjon av medisinske, strukturelle og terapeutiske intervensjoner. Man må skjerme, trygge, roe og indusere søvn, gjerne også medikamentelt.
I dag virker den diagnostiske praksisen å være at pasienter med psykosesymptomer der bruk av amfetamin kan bekreftes med biologiske prøver og ingen kjent primærpsykose foreligger, får diagnosen rusutløst psykose. Disse pasientene skrives ofte ut med lite oppfølging for psykosen, mange uten å være fullstendig symptomfrie, med anbefalingen om å avstå fra bruk av rusmidler. Å legge bekreftet bruk av rusmidler til grunn for en antakelse om at psykosen er rusutløst, er utilstrekkelig, da vi vet at rusmiddelbruken, særlig gjelder det amfetamin, er høy blant personer med schizofreni (9) .
Den ordinære liggetiden ved de fleste psykiatriske akuttavdelinger er for kort til at man kan vurdere om det er en primærpsykose. Man får ikke sjansen til å vurdere om de psykotiske symptomene vedvarer en betydelig periode etter opphør av rusmiddelbruk. Pasientene henvises til ruspoliklinikker, men få møter opp. Det skal tungtveiende grunner til for å vurdere tvungent psykisk helsevern, selv når helsepersonell er usikre på om psykosen er rusutløst. Dagens praksis innebærer en risiko for at diagnosen rusutløst psykose blir hengende ved personer som har en schizofrenilidelse. Dette er uheldig, sett i lys av hvor viktig tidlig intervensjon er for forløp og prognose.
Fra rusutsløst til primær
Fra rusutsløst til primær
Enkelte pasienter med rusutløst psykose legges inn igjen og igjen. Kanskje går det kortere tid mellom hver innleggelse eller det skal mindre rusmidler til for å utløse psykosen. Dette har vært forklart med sensitisering for amfetamin (7) . Noen store og solide studier viser at en vesentlig andel av de pasientene som opprinnelig fikk diagnosen amfetaminutløst psykose, senere får diagnosen schizofreni.
I en studie fra Asia fulgte man pasienter 6 – 7 år etter første innleggelse for amfetaminutløst psykose og konkluderte med at 23 % av dem uten pågående amfetaminbruk fylte diagnosekriteriene for schizofreni (5) . I en registerstudie fra Finland var det liknende funn – det var en åtteårs kumulativ risiko på 30 % for overgang fra amfetaminutløst psykose til schizofreni. Hos majoriteten av dem med en slik diagnoseovergang skjedde dette i løpet av de tre første årene etter første innleggelse (10) .
I en registerstudie fra California fulgte man mer enn 40 000 pasienter innlagt i sykehus for behandling av flere typer amfetaminrelaterte tilstander. Over ti år var risikoen for utvikling av schizofreni hos amfetamingruppen økt ni ganger (11) .
Komplekst samspill
Komplekst samspill
Schizofrenier kan utvikle seg langsomt fra prodromalsymptomer til full psykose, uavhengig av rusmiddelbruk. Man kan imidlertid tenke seg en utvikling samtidig med rusbruk som fører til symptomoppblomstring og innleggelser. Utvikling av psykose og bruk av rusmidler vil kunne gå parallelt over flere år. Selv om psykosens prodromer eller i hvert fall disposisjonen kom først, vil ofte det første observerbare avviket være de rusutløste psykotiske episodene. Pasienten vil i disse tilfellene risikere å bli vurdert å ha en amfetaminutløst psykose, med den (mangelfulle) oppfølgingen det fører med seg. Kan hende ville psykoseutviklingen gått langsommere eller aldri nådd den diagnostiske terskelen for psykose dersom pasienten ikke hadde brukt amfetamin? Det er vanskelig å tenke seg en studiedesign som gir fullgode svar på dette.
Vi har tidligere foreslått at et slikt utviklingssamspill best forstås gjennom en stress-sårbarhets-modell (12) . I en slik modell samspiller gener med miljøstress. Disse utgjør en samlet og gradvis økende risiko for psykose. Miljøbelastninger gjennom barndoms- og ungdomstid vil ofte internaliseres, slik at de blir en del av individets personlige sårbarhet. Over tid skal det færre ytre belastninger til før individet dekompenserer og psykosen inntrer. I en slik modell betraktes rus som én av mange mulige typer ytre belastninger som kan utløse en psykose.
En slik forståelse er også i tråd med nyere psykoseforskning, der man i økende grad går bort fra en dikotom forståelse av psykose – som noe som er eller ikke er til stede – og i større grad vektlegger kontinuumet mellom fullstendig psykotisk tilstand og totalt fravær av symptomer (13, 14) .
I en ny norsk-svensk longitudinell studie av amfetaminbrukere i svenske fengsler fant man at debutalder og varighet av amfetaminbruk som sådan ikke hadde noen prediktiv verdi for senere utvikling av schizofreni, mens hjemløshet og det å være innvandrer samt tidligere hallusinasjoner og tidligere innleggelse i psykiatrisk sykehus var betydelige risikofaktorer (15) . Dette er faktorer som ikke er spesielle for amfetaminbrukere, de er kjent fra forskning på psykose generelt. Spørsmålet om hvorvidt amfetaminbruk kan føre til primærpsykose hos individer som uten eksponering ville forblitt friske, kan med støtte i forskning per i dag ikke besvares bedre enn «kanskje, for noen».
Oppsummering
Oppsummering
Til tross for at vi trenger å vite mer om betydningen av den enkelte risikofaktor, må det å bli innlagt med amfetaminutløst psykose anses å være en av de sterkeste risikofaktorene – eller markørene på risiko – for senere å utvikle schizofreni vi kjenner til. Ønsket er selvsagt å kunne forutsi hvem av amfetaminbrukerne som vil utvikle psykose og hvem av dem med amfetaminutløst psykose som over tid vil utvikle schizofreni. Siden vi her snakker om multideterminerte utfall, vil eksakt prediksjon av hvem som vil bli rammet være vanskelig. Noen faktorer som er forbundet med økt sannsynlighet, er imidlertid identifisert. I årene som kommer håper vi på mer forskning og entydige tendenser i funn på dette området.
I påvente av klarere viten mener vi at det foreligger grunnlag for å gi følgende råd, med dertil hørende kliniske implikasjoner:
Ved å hjelpe pasientene til å begrense bruken av amfetamin, vil trolig omfang og alvorlighetsgrad av psykotiske symptomer og amfetaminutløste psykoser reduseres.
Gjentatte eller vedvarende amfetaminutløste psykoser bør behandles og følges opp mer og bedre enn i dag, eksempelvis med et forsterket poliklinisk eller oppsøkende tilbud – dette fordi risikoen for overgang til schizofreni er betydelig, og fordi behandlingsprognosen ved schizofreni synker i takt med varigheten av den ubehandlede psykosen.
Kartlegging av risikofaktorer og et grundig anamneseopptak når det gjelder både rus og psykiske symptomer under innleggelsen vil kunne gi en pekepinn på hvilke individer som er ekstra sårbare for igjen å bli innlagt (enten for nok en amfetaminutløst psykose eller for schizofreni). Imidlertid er den kliniske hverdagen allerede belastet med store dokumentasjonskrav. En utvidet kartlegging bør kun gjøres på indikasjon, for eksempel ved vedvarende symptomer eller gjentatte innleggelser.
Å skrive ut pasienter med «bare en rusutløst psykose» uten å ha undersøkt muligheten for primærpsykose, kan være å overse noen som trenger mer behandling. Vi vet at det å bli innlagt med amfetaminutløst psykose er en sterk risikofaktor for schizofreni.