Diskusjon
Fettembolismesyndrom (FES) er en potensiell komplikasjon ved skjelettraumer. Risikoen for tilstanden øker ved konservativ eller forsinket behandling av rørknokkelfrakturer og ved multiple frakturer (3) – (7). I tillegg er syndromet assosiert med ortopedisk protesekirurgi og margnagling av femur, særlig ved teknikker som medfører høyt intramedullært trykk (8). Eksempler på langt sjeldnere årsaker til fettembolismesyndrom er massiv bløtvevsskade, forbrenninger og beinmargsbiopsi (9).
Tilstanden er generelt hyppigere hos unge voksne enn i andre aldersgrupper (3, 6, 7). Den faktiske insidensen er ukjent, da milde tilfeller sannsynlig er underdiagnostisert. I studier fra 1970- og 80-årene er det anslått at de diagnostiske kriteriene er oppfylt hos 3,5 % av pasientene med enkeltstående konservativt behandlede rørknokkelfrakturer og hos opp mot 33 % av dem med større traumer (3, 4). I nyere studier angis en lavere insidens, hvilket tilskrives fremskritt innen intensivbehandling samt innføring av andre begreper, som systemisk inflammatorisk respons-syndrom (systemic inflammatoric response syndrome, SIRS) og multiorgansvikt (MOF), som tidligere kan ha blitt karakterisert som fettembolismesyndrom (4, 5, 10). I en studie fra 2011, der 1 692 pasienter med fraktur av lange rørknokler og bekken etter ulykke var inkludert, fant man en insidens på 0,7 % (11).
Fettembolismesyndrom er i utgangspunktet en klinisk diagnose. Manifestasjonene utgjøres særlig av triaden cerebrale symptomer (80 – 86 % av pasientene), lungedysfunksjon (75 %) og petekkier (20 – 57 %) (4) – (7, 12). Utslettet er å regne som patognomonisk (11, 13). Diagnostisk er Gurd & Wilsons kriterier mest anvendt (12). Diagnosen stilles da ved tilstedeværelse av minst ett av tre hovedkriterier, fire av åtte bikriterier samt fettmakroglobulinemi (økt plasmanivå av makroglobuliner bestående av fett) (tab 1). Symptomene oppstår vanligvis 12 – 72 timer etter et traume, men kan inntre allerede etter 4 – 6 timer (4, 12).
Tabell 1
Diagnostiske kriterier etter Gurd & Wilson (12). Diagnosen fettembolismesyndrom stilles ved tilstedeværelse av minst ett hovedkriterium og fire bikriterier samt fettmakroglobulinemi
| Hovedkriterier |
Cerebrale symptomer |
|
Lungedysfunksjon |
|
Petekkier |
| Bikriterier |
Pyreksi |
|
Takykardi |
|
Retinale endringer |
|
Icterus |
|
Renale endringer |
|
Trombocytopeni |
|
Høy senkningsreaksjon |
|
Anemi |
| Fettmakroglobulinemi |
|
Den patofysiologiske forklaringen er omdiskutert, og det finnes to hovedteorier. Ifølge den mekaniske teorien blir fettdråper fra beinmargen frigjort i det venøse systemet og transportert til høyre hjertehalvdel og lungekretsløpet (4, 6, 7). I lungene vil fettdråpene obstruere mikrovaskulaturen og medføre lokal iskemi og inflammasjon. Dersom den mekaniske obstruksjonen er tilstrekkelig, utvikles pulmonal hypertensjon og belastning av høyre ventrikkel. I noen tilfeller vil fettdråpene passere via intrakardiale eller pulmonale høyre-venstre-shunter til det systemiske kretsløp og affisere andre organer, for eksempel hjernen (såkalt paradoksembolisme) (14) – (17).
Den biokjemiske teorien bygger på en antakelse om at et traume induserer lipolyse av fett til frie fettsyrer og glyserol (4, 6, 7, 12). Hvorvidt fettet kommer fra beinmargen eller sirkulerende fettmolekyler, er omstridt. Likeledes er det uklart om lipolysen skjer systemisk, på frakturstedet eller i lungene. Det er imidlertid enighet om at sirkulerende frie fettsyrer i høye konsentrasjoner forårsaker inflammasjon, endotelskade og trombedanning. I motsetning til andre emboliske hendelser er den vaskulære okklusjonen ofte inkomplett eller forbigående ved fettembolisering. Dette kan være til diagnostisk hjelp.
Vår pasient hadde multiple frakturer, gjennomgikk operasjon med margnagling av lange rørknokler og hadde et persisterende foramen ovale. Ut fra den mekaniske teorien var hun således i risiko for cerebral embolisering. Siden hun initialt var sirkulatorisk og respiratorisk stabil, ble det vurdert at hun kunne tåle behandling av bruddene etter prinsippet «early total care».
Påvirkningen av respirasjon og bevissthet, som kom preoperativt, ble tilskrevet opiodpåvirkning og aspirasjon. Beslutningen om operasjon ble derfor fastholdt. Hvorvidt en behandlingsstrategi med midlertidig ekstern fiksasjon av frakturene (etter prinsippet «damage control orthopedic») kunne forhindret fettembolismesyndromet, kan det spekuleres i. Retrospektivt vurderer vi det imidlertid som sannsynlig at pasienten hadde symptomer på fettembolismesyndrom allerede før operasjonen.
Når det gjelder ekkoundersøkelsen, som ble gjort under pågående respiratorbehandling, fantes høyre-venstre-shunting over atrieseptum. Enhver økning av pulmonaltrykket, f.eks. ved hoste, mekanisk ventilering eller pulmonale emboluser, kan ha medført en funksjonell åpning av persisterende foramen ovale og paradoks embolisering (17). I hvilken grad denne shuntingen bidrar til alvorlighetsgraden ved fettembolismesyndrom er omdiskutert (15). I en autopsistudie publisert i 2012 var det ingen signifikant forskjell mellom pasienter med og uten persisterende foramen ovale. Dette ble tatt til inntekt for at åpning av venoarterielle shunter i lungene har større betydning.
Affeksjon av lungegebetet er ofte det første som gir symptomer og funn, typisk i form av dyspné, takypné og hypoksemi. Vår pasient hadde flere episoder med hypoksemi. Den kliniske presentasjonen av lungeaffeksjonen er uspesifikk og vil kunne forveksles med pneumothorax, pneumoni, stuvning/lungeødem av annen årsak og eventuelt tromboembolisme. Ved sent innsettende fettembolismesyndrom kan det være utfordrende å skille tilstanden fra tromboembolisme (6). Pulmonale fettemboluser kan hos noen pasienter gi en alvorlig respirasjonsinsuffisiens og anses som en av årsakene til akutt lungesviktsyndrom (10).
Hos vår pasient var røntgen thorax negativ, men undersøkelsen vil ofte vise spredte diffuse fortetninger – «snø» (snow storm apperance) – over begge lungefeltene (4, 6, 12). CT thorax vil ofte vise mattglassfortetninger, noduler og/eller fortykkede interstitielle septa (18). Graden av røntgen-/CT-funn kan variere, og i mer uttalte tilfeller påvises konsoliderende fortetninger. I likhet med de kliniske funnene er de bildediagnostiske funnene uspesifikke og kan forveksles med flere av de overnevnte tilstander.
Det petekkiale utslettet er typisk lokalisert på halsen, overkroppen og i ansiktet (11) – (13), noe som kan være til diagnostisk hjelp. Enkelte hevder at distribusjonen er et resultat av at fettpartiklene i aortabuen «flyter som olje i vann» og dermed transporteres til ikke-deklive områder (4, 6, 7, 12). I hvilken grad utslettet kan tilskrives henholdsvis mikrovaskulær okklusjon av dermale kapillærer og trombocytopeni med disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) er likevel uklart.
Den cerebrale påvirkningen kan variere og vise seg som hodepine, akutt konfusjon, fokalnevrologiske utfall, kramper og koma. Som hos vår pasient kan en nærliggende differensialdiagnose være ikke-erkjent cerebral skade. Når det gjelder påvisning av de cerebrale lesjonene, har det vist seg at CT-undersøkelse er inadekvat. Som i dette tilfellet vil undersøkelsen ofte være negativ på tross av tilstedeværende nevrologiske symptomer (19, 20). I sjeldne tilfeller vil CT vise diffust ødem eller enkelte hypodense fokuser (14, 19) – (21). Disse funnene er imidlertid uspesifikke, og det er ofte behov for ytterligere utredning med MR.
MR-undersøkelse kan bidra til å skille fettembolismesyndrom både fra direkte traumatiske skader og fra traumerelaterte komplikasjoner som infarkt og encefalopati. Diffusjons-, T2- og FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery)-sekvensene vil typisk vise multiple høysignalfokuser symmetrisk distribuert i hvit substans, både subkortikalt og periventrikulært. Forandringene er beskrevet som et karakteristisk stjernemønster (starfield pattern) (20, 21).
Signalforandringene på de T2-vektede seriene kan tilskrives cytotokisk ødem, assosiert med iskemi, og/eller vasogent ødem, som følge av den toksiske effekt av frie fettsyrer. Diffusjonsserien bidrar til å identifisere de lesjonene som representerer iskemi. Iskemiforandringer finnes også ved akutt tromboembolisme, men tilstandene kan som regel skilles på bakgrunn av distribusjonsmønsteret. Tromboembolismer er oftest unilaterale og unifokale. Lokalisasjonen av forandringene ved fettembolismesyndrom tilsvarer derimot forsyningsområdene til de terminale grenene av intracerebrale arterier på begge sider.
De terapeutiske mulighetene er begrenset. Oppmerksomheten bør rettes mot forebyggende og understøttende tiltak som stabilisering av frakturer, forebygging av hypovolemisk sjokk, ivaretakelse av vevsoksygenering samt smertelindring (6, 12). Medikamentell behandling er kontroversielt. Steroider kan tilsynelatende redusere nivået av sirkulerende frie fettsyrer og hemme den inflammatoriske kaskaden i tidlige stadier av syndromet (6). En metaanalyse fra 2006 antyder at administrasjon av kortikosteroider ved fraktur av lange rørknokler gir en reduksjon i forekomsten av fettembolismesyndrom. Analysen er dog basert på hovedsakelig eldre studier av lav kvalitet, og forfatterne anbefaler større randomiserte studier før en eventuell endring av praksis (22).
Mortalitetsraten ble i studier fra 1960- og 70-årene angitt til 10 – 20 % (5, 22). I senere studier har den vært lavere og er blitt anslått til opp mot 7 – 8 % (5, 11). Alvorlige tilfeller kan fremstå som progredierende respirasjonssvikt og akutt cor pulmonale og lede til døden innen få timer (9, 11, 15). Ved ikke-letale tilfeller oppnås ofte full klinisk restitusjon (11).
Lungefunksjonen er vanligvis gjenvunnet innen en uke (4). Cerebrale lesjoner utløst av iskemi kan dog gi permanente patologiske endringer som gliose eller væskefylte hulrom og føre til vedvarende endringer i personlighet og kognitiv funksjon (4, 9). Flere har antydet en korrelasjon mellom mengden av iskemisk pregede forandringer på MR og prognosen (19, 23). Lette iskemiforandringer samt forandringene utløst av den direkte toksiske effekten av frie fettsyrer tenderer derimot til å regrediere fullstendig.
Hos vår pasient ble diagnosen stilt først tre dager etter symptomdebut. Vi tror ikke dette har hatt betydning for verken behandling eller prognose, da hun i kraft av å være intensivpasient allerede fikk understøttende behandling. En tidlig diagnose er likevel å foretrekke – både for å unngå overflødige undersøkelser hos en marginal pasient og for å skåne de pårørende for unødvendig uvisshet.