Diskusjon
Fettembolisyndromet ble beskrevet første gang av von Bergmann i 1873, og siden er det kommet hypoteser som kan forklare patofysiologien ved dette syndromet (5, 6). Manipulasjon av beinmargskanalen under innsetting av femurkomponent eller margnagle medfører at trykket i margkanalen stiger fra normale 30 – 50 mm Hg til 800 mm Hg. Ved samtidig sementering og innsetting av protese vil trykket øke til 1 400 mm Hg. Fett og beinmarg vil da bli presset ut i de metafyseale vener og derfra nå høyre hjertekammer og videre opp i lungekretsløpet. Mikroemboluser av fett og beinmarg kan visualiseres via peroperativt transøsofageal ekkokardiografi. Lungen er det vanligste målorganet ved fettembolisyndromet, som i uttalte tilfeller kan føre til interstitielt ødem eller akutt lungesviktsyndrom (acute respiratory distress syndrome, ARDS). Det kliniske symptom er respirasjonssvikt som forårsaker hypoksisk skade på andre organer (5).
Hos enkelte pasienter vil embolusene nå det systemiske kretsløp og kunne ramme andre organer, som hjerne, hjerte og nyrer. Man har to forklaringsteorier. Den ene er at det dreier seg om en mekanisk hypotese, og den går ut på at fett og beinmarg passerer transpulmonalt via pulmonale venøs-arterielle shunter eller intrakardial shunt via åpentstående foramen ovale mellom hjertets to forkammer. En slik tilstand kalles paradoks cerebral embolisme. Den andre teorien springer ut av en biokjemisk hypotese om at en direkte effekt av frie fettsyrer på cellemembranen medfører inflammasjon som så aktiverer koagulasjonskaskaden og forårsaker mikrotromber i de fleste organene (5, 6). Pasienter med høy forekomst av triglyserider målt preoperativt, har høyere risiko for fettembolisme (7), men det er usikkert om disse pasientene har en høyere forekomst av cerebral embolisme.
Vår pasient hadde åpentstående foramen ovale som en mulig årsak til den cerebrale fettembolien. I et obduksjonsmateriele fant man at ca. 27 % av alle undersøkte hjerter hadde åpentstående foramen ovale (8). Det er beskrevet tilfeller hvor pasientene har fått cerebral fettemboli uten at man har kunnet verifisere noe åpentstående foramen ovale ved anvendelse av transøsofageal ekkokardiografi (2, 9, 10). I to kasuistikker av Colonna og medarbeidere og Sasano og medarbeidere fikk pasientene akutt hjertestans peroperativt, og resuscitering ble forsøkt i flere minutter (9, 10). Den ene pasienten døde, og ved obduksjon fant man ingen med åpentstående foramen ovale (9). Den cerebrale fettembolien hos de to nevnte pasientene fra litteraturen kan forklares ved at en mekanisk kompresjon av thorax medfører økt trykk i lungekretsløpet, hvilket igjen fører til at fett og beinmarg blir presset gjennom de venøs-arterielle shuntene, som tidligere beskrevet. Man ville forvente at cerebral fettemboli ville forekomme hos flere pasienter når man nå vet hvor vanlig åpentstående foramen ovale er (8)
Cerebrale emboluser er påvist hos 40 – 60 % av pasienter under proteseoperasjoner ved undersøkelse med transkranial ultralyddoppler (9, 10). Disse emboliene er små og betegnes som mikroembolier. Det er ikke klart hvorfor de færreste pasientene utvikler kliniske manifestasjoner på embolisme peroperativt. Edmonds og medarbeidere undersøkte 20 pasienter for peroperativ cerebral embolisme under hofteproteseoperasjon med transkranial ultralyddoppler og registrerte 1 – 200 embolussignaler hos åtte pasienter (11). Forfatterne målte ikke nevrologiske utfall, og ut fra denne studien kan man derfor ikke si noe sikkert om antall signaler som var assosiert med eventuelle nevrologiske utfall.
Installering av sement i margkanalen øker trykket markant under innsetting av en hofteprotese. Man har sammenliknet innsetting av sementert versus ikke-sementert og unilateral versus bilateral hofteprotese (7). Man fant at det ikke var signifikant forskjell mellom de ulike prosedyrene med henblikk på fettembolisk syndrom.
Forebyggende tiltak er gjort de siste årene for å minske risikoen for fettemboluser. Et vanlig tiltak er skylling av margkanalen med en pulserende trykksugspyler (Puls Vac) (7, 12). Et annet effektivt tiltak er å anvende et såkalt vakuumdren under implantasjon av femurkomponenten (5). Under sementering anvendes en sementrestriktor, samtidig med at man sementerer under trykk for å fordele sement godt ut i det spongiøse beinvev. Den sementrestriktoren som flest bruker, er laget av plastpolymer og har en større diameter enn margkanalens trangeste punkt. Under innsetting av sementrestriktoren vil det derfor oppstå et økt trykk i margkanalen, noe som igjen medfører at fett og beinmarg presses ut i venene. I en kadavarstudie fikk man ved anvendelse av en ekspanderende sementrestriktor mindre trykk i margkanalen under innsetting av restriktoren sammenliknet med bruk av vanlige sementrestriktorer (12).