En knute på akvarieeiers hånd

En jente i tenårene utviklet i løpet av to år en hudlesjon på høyre håndrygg. Hun søkte flere allmennleger og gjennomgikk flere antibiotikakurer – uten effekt. Hun var ikke BCG-vaksinert. Det var positiv mantouxtest, men røntgenundersøkelse av thorax og hånd viste ingen forandringer som kunne gi mistanke om tuberkulose.

Ved klinisk undersøkelse hadde pasienten en velavgrenset oval, 25 × 20 mm stor, erytematøs, infiltrert og noe hyperkeratotisk nodulus (venstre bilde). Medialt på samme overarm hadde hun restforandringer etter en tilsvarende lesjon som hadde gått spontant tilbake noen år tidligere. Somatisk undersøkelse for øvrig var upåfallende. Histologisk undersøkelse av hudbiopsi viste uspesifikke inflammatoriske forandringer uten tegn til mykose, orf eller granulomer.

Ved fornyet anamnese fremkom det at pasienten hadde hatt akvarium hjemme i over fem år, og at hun regelmessig matet fiskene, rengjorde akvariet og skiftet vann uten å bruke hansker. Dette ga mistanke om infeksjon med Mycobacterium marinum, en atypisk mykobakterie som kan infisere akvariefisk. Ny biopsi, denne gangen fra kanten av lesjonen, viste hud med granulomatøs betennelse med langerhanske kjempeceller. Dyrking av biopsi på 7H10-medium ved 32 °C viste etter flere uker oppvekst av bakterier. Direkte mikroskopi med auraminfarging viste syrefaste stavbakterier (høyre bilde), som ble identifisert som M. marinum ved 16S rRNA-gensekvensering (1). Polymerasekjedereaksjonstest for M. tuberculosis var negativ.

Diagnosen M. marinum-infeksjon stilles ofte sent, bl.a. fordi den er lite kjent blant leger. Avgjørende er å stille spørsmålet om pasienten er akvarieeier eller har med fisk eller vannreservoarer å gjøre – da kan man ta de rette prøver som vil sikre diagnosen. M. marinum, som er nær beslektet med M. tuberculosis, kan påvises i akvarier og svømmebassenger og infiserer mennesket gjennom små traumer i huden (2). Den er vanligvis sensitiv overfor flere typer antibiotika, bl.a. tetrasykliner, som foretrekkes fremfor antituberkuløse midler som rifampicin og etambutol. Spontan remisjon forekommer.