En nyretransplantert lymfompasient begynner å hoste

En mann i 50-årene ble overflyttet til vårt sykehus fra et annet sykehus etter at han i ti dager hadde hatt nedsatt allmenntilstand, produktiv hoste, dyspné og svingende temperatur. Før overflyttingen hadde han vært behandlet i fem dager med fenoksymetylpenicillin 1 g × 4 peroralt, uten sikker bedring. Pasienten hadde to måneder tidligere fått påvist et abdominalt diffust storcellet B-cellelymfom. Han hadde blitt behandlet med Vorfase (fem dager med cyklofosfamid og prednisolon) etterfulgt av et cytostatikaregime bestående av rituximab, cyklofosfamid, doksorubicin, vinkristin og prednisolon gitt med 14 dagers intervaller (R-CHOP-14). Da han ble overflyttet til vårt sykehus, var det gått 12 dager etter den fjerde runden med R-CHOP.

Fire år tidligere hadde pasienten blitt nyre- og pancreastransplantert etter å ha utviklet terminal nyresvikt på bakgrunn av diabetes mellitus type 1. I tillegg hadde han hatt hypertensjon i flere år og kronisk hepatitt B. Mindre enn et år etter transplantasjonen tilkom behandlingskrevende aktivering av cytomegalovirus (CMV). I tilslutning til dette fikk pasienten en akutt avstøtningsreaksjon som ble behandlet med metylprednisolon intravenøst. Kort tid etter ble en ny avstøtning påvist, og han ble da behandlet med antitymocyttglobulin (ATG) i tillegg til intravenøse steroider. Han var født og oppvokst i et afrikansk land, men hadde bodd i Norge i nærmere 20 år.

Da han ble tatt imot hos oss var temperaturen 38 °C på morgenen, senere målt til 36,5 °C. Blodtrykket var på 82/49 mm Hg og pulsen var regelmessig på 86 slag/minutt. Blodprøver viste anemi med Hb på 9,8 g/dl (13,4 –17,0), leukocytose med hvite blodceller på 10,6 · 10⁹/l (3,5 – 8,8), men med normalt nivå av nøytrofile granulocytter. Imidlertid så man lett forhøyet monocyttall på 0,9 · 10⁹/l (0,2 – 0,7) og en betydelig eosinofili: 2,71 · 10⁹/l (0,03 – 0,50). CRP var på 26 mg/l (0 – 5). Kreatinin var på 121 μmol/l (60 – 105), hvilket var høyere enn hans normalnivå på 80 – 90 μmol/l.

I tillegg til insulin og blodtrykkssenkende medikamenter brukte pasienten takrolimus, prednisolon, acetylsalisylsyre og emtricitabin (sistnevnte medikament mot hepatitt B). Han tok også trimetoprim-sulfametoksazol profylaktisk i forbindelse med CHOP-kurene. Han hadde brukt mykofenolatmofetil tidligere, men medikamentet var seponert mens han fikk cytostatikabehandling. Fire dager før innleggelsen hos oss ble det tatt polymerasekjedereaksjonstest for cytomegalovirus (CMV-PCR), som var på 157 DNA-kopier/ml, det vil si et beskjedent forhøyet kopitall. Røntgen thorax samme dag hadde vist lett økte tegninger basomedialt på høyre side, men dette ble ikke vurdert som et sikkert infiltrat.

CT thorax (high resolution) tatt overflyttingsdagen viste økende interstitielle, retikulære forandringer, mest basalt og lateralt på begge lunger. Man så ingen mattglassfortetninger, og funnet kunne gi mistanke om fibrose. På en CT-undersøkelse tatt på det henvisende sykehuset 25 dager tidligere ble disse forandringene også sett, men var mindre tydelige. Auskultatorisk var det løse krepitasjoner på begge lunger bilateralt, men mest på høyre side.

Det ble vurdert at pasienten sannsynligvis ikke hadde en bakteriell pneumoni på grunn av at han ikke hadde produktiv hoste, fordi typiske røntgen- og auskultasjonsfunn manglet og fordi hvite blodceller og CRP kun var lett forhøyede. Videre ga hans eosinofili mistanke om annen årsak, for eksempel parasittsykdom. Penicillinbehandlingen ble derfor ikke videreført, men vi kontinuerte den profylaktiske behandlingen med trimetoprim-sulfametoksazol. Cytomegalovirus-kopitallet var kun lett forhøyet, og det forelå derfor ikke indikasjon for oppstart av antiviral behandling. Status for cytomegalovirus ble monitorert hyppig i den perioden pasienten lå inne.

Lungelege vurderte også pasienten, og bronkoskopi ble gjennomført andre liggedøgn. Denne viste en liten polypp på høyre stemmebånd, som ble biopsert, i tillegg til noe slim i begge overlapper, men ellers viste undersøkelsen normale funn. Skylleprøver fra begge overlapper ble sikret til mikrobiologisk diagnostikk. Polymerasekjedereaksjonstest (PCR) for influensa, parainfluensa, RS-virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila, Bordetella pertussis og humant metapneumovirus var negativ. Imidlertid var det funn av rhinovirus i dyp neseprøve. Dyrkning fra halsen viste normal flora, ingen vekst av muggsopp, men ved mikroskopisk undersøkelse ble det påvist grampositive kokker i kjeder. Direkte mikroskopi (Ziehl-Neelsen-farging) påviste ingen syrefaste staver. Videre var legionelladyrkning og Pneumocystis jiroveci-immunfluorescens negative. Biopsien fra stemmebåndet viste et lite fragment av irregulær plateepitelmetaplasi.

Det ble konferert med infeksjonslege, som mente at alvorlig bakteriell eller opportunistisk infeksjon var lite sannsynlig, så også cytomegaloviruspneumonitt og eosinofil pneumoni. Pasienten hadde ca. tre måneder tidligere også hatt eosinofili, men mer lavgradig. Siden pasienten var fra Afrika, kunne demaskering av okkult parasittsykdom i forbindelse med immunsuppresjonen være en mulighet. Man tok derfor avføringsprøver for ormer og parasitter, og serologisk prøve for strongyloides ble sendt til Smittskyddsinstitutet i Stockholm. Strongyloides ble vurdert å være den mest relevante og fryktede parasitten i dette tilfellet, på grunn av at alvorlig strongyloidiasis har høy mortalitet hvis den ikke behandles, og fordi strongyloides kan gi asymptomatisk sykdom i flere tiår (5). Vår pasient hadde ikke vært i endemiske områder på minst ni år.

Femte liggedøgn ble det tatt et nytt røntgen thorax, og dette viste normale funn. Samme dag ble ny polymerasekjedereaksjonstest for cytomegalovirus besvart, og antall kopier hadde nå steget til 924. Man startet derfor behandling med valganciklovir 450 mg × 2, dosert ut ifra estimert glomerulær filtrasjon (eGFR). Klinisk var pasienten fortsatt slapp og oppga at han ofte frøs. Eosinofile granulocytter fortsatte å stige, og tallet var på det høyeste 7,31 · 10⁹/l. CRP falt til 7 mg/l. Serologi for filariasis, schistosomiasis og toxocara canis ble etterrekvirert. Sistnevnte ble raskt ferdig analysert, med negativt funn.

Ti dager etter innkomst ble det påvist store mengder orm av typen Strongyloides stercoralis i avføringsprøve analysert ved vår mikrobiologiske avdeling (fig 1). Andre parasitter, cyster, egg eller larver ble ikke påvist. Samme dag ble CMV-PCR-kontrollprøve besvart, og virusmengden var nå så lav at den ikke lot seg kvantitere. Det ble så startet med ivermectin peroralt. Siden både dette medikamentet og takrolimus metabliseres via CYP3A4-systemet (7), ble konsentrasjonen av takrolimus i blodet monitorert hyppig.

Pasienten ble forbigående noe verre respiratorisk før han ble klinisk bedre etter omtrent en uke. Etter to dagers behandling kunne strongyloides ikke lenger påvises i avføringen. Ved behandlingsstart var nivået av eosinofile graulocytter på 3,26, men falt til en normal verdi på 0,33 etter seks dagers behandling. Man vurderte da at infeksjonen var  så godt behandlet at han fikk sin neste R-CHOP-kur etter åtte dager med ivermectin. Fire dager senere ble han utskrevet til sitt eget hjem med god allmenntilstand. Serologisk prøve for strongyloides ble besvart rett før utskrivning, og var positiv. Endelig svar på dyrkning av mykobakterier var negativ.