Legers private henvisningspraksis

Karsten Hytten Om forfatteren

De aller fleste pasienter er innom enten fastlege eller legevakt før de eventuelt innlegges i sykehus. Men noen få tar en snarvei.

Rådet for legeetikk behandlet nylig en sak fra et sykehus der man i akuttmottaket hadde erfart at leger henviste familie, venner eller seg selv til spesialisthelsetjenesten for problemstillinger som andre må til legevakten eller fastlegen for å få behandlet. De opplevde også at konfererende lege på sykehuset ofte aksepterte å ta imot disse pasientene. På denne måten utnytter leger sin posisjon.

Det er svært viktig at leger og sykehus har gjennomtenkte rutiner for henvisning og mottak av pasienter til sykehus. Generelt mener Rådet for legeetikk at leger som hovedregel bør bruke den vanlige behandlingskjeden for seg selv, sine pårørende og sine venner. Det vil si at det er legevakt og fastlege som er første instans for enhver pasient.

Det kan begrunnes både medisinsk og etisk at hovedregelen bør være den vanlige behandlingskjeden. Det er trolig slik at pasienter får best utredning og behandling når helsetjenester ikke «shoppes» i spesialisthelsetjenesten (1, 2). Fastleger har bred og helhetlig kunnskap om sine pasienter og vurderer symptomer og tegn ut fra denne bakgrunnskunnskapen. Overdiagnostikk unngås når tilstander avklares på et tidlig trinn i behandlingskjeden.

Etiske regler for leger (3) har to paragrafer som kommer til anvendelse når det gjelder disse problemstillingene.

Kap. I, § 12: «En lege skal i sin virksomhet ta tilbørlig hensyn til samfunnets økonomi. Unødige eller overflødig kostbare metoder må ikke anvendes… Legen må bidra til at medisinske ressurser fordeles i henhold til allmenne etiske normer. En lege må ikke på noen måte søke å skaffe enkeltpasienter eller grupper uberettiget økonomisk, prioriteringsmessig eller annen fordel.»

Rettferdighetsprinsippet handler nettopp om at enkeltpasienter eller grupper ikke skal gis uberettiget fordel i helsevesenet. Det å utrede og behandle på sykehusnivå fremfor i primærhelsetjenesten kan også innebære bruk av overflødige og kostbare metoder.

Kap II, § 6: «Henvisning og tilbakevisning av pasienter mellom kolleger må bygge på medisinsk faglige kriterier og pasientens behov for et kontinuerlig helsetilbud.»

Ovennevnte paragraf innebærer at det er feil å la bekjentskap og posisjon få betydning for henvisnings- og mottakspraksis.

Rådet for legeetikk vil påpeke at leger ved å henvise seg selv, sine pårørende og venner direkte til sykehuset også kan påføre sine kolleger på sykehuset (både vakthavende lege og annet helsepersonell) en belastende konflikt mellom å være imøtekommende overfor henvisende kollega og prinsippet om at det er medisinske kriterier som skal styre mottakspraksisen. Rådet for legeetikk mener videre at en uheldig praksis på dette felt vil kunne svekke legenes og sykehusenes omdømme.

Samtidig erkjenner rådet at det finnes medisinsk begrunnede situasjoner som gjør  direkte henvendelse til sykehus riktig og nødvendig. Det kan være akuttsituasjoner som etter egen eller annen leges vurdering åpenbart krever innleggelse eller øyeblikkelig poliklinisk behandling. Aktuelle eksempler er akutte brystsmerter eller betydelige skader. Det kan også gjelde elektive situasjoner der det er åpenbart at ytterlig diagnostikk eller behandling må skje i spesialisthelsetjenesten. I slike situasjoner kan direkte henvisninger være ressurssparende, jf. Etiske regler Kap. I, § 12.

For elektive situasjoner må det være et absolutt krav at henvisning sendes og behandles på vanlig måte (dvs. skriftlig og begrunnet henvisning) og prioriteres ut fra samme kriterier som for tilsvarende henvisninger. Selv om behovet for elektiv henvisning er godt begrunnet, må legen likevel vurdere om det ikke er best at henvisningen skjer fra fastlegen for å ivareta behovet for kontinuitet (Kap. I, § 6).

1

Rosser WW. Approach to diagnosis by primary care clinicians and specialists: is there a difference? J Fam Pract 1996; 42: 139 – 44. [PubMed]

2

Starfield B, Shi L, Grover A et al. The effects of specialist supply on populations’ health: assessing the evidence. Health Aff (Millwood) 2005; (Suppl Web Exclusives): W5-97-W5 -107. [PubMed]

Kommentarer

(4)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Torbjørn Pihl

Artikkelen Legers private henvisningspraksis presenteres i sjangeren Medisinsk etikk og fremstår som en uttalelse fra Rådet for legeetikk (1). Da må det tas på alvor, og en kommentar er påkrevet.

Innføringen av fastlegeordningen har nesten umerkelig medført en glidning mot den oppfatning at all primær legevirksomhet egentlig bør ivaretas av fastleger. Dette er nok fra enkelte hold, med påberopelse av «prinsipielle» grunner, også ansett som en ønskelig utvikling.

Karsten Hytten

K. Hytten svarer:

Kollega Pihl synes å mene at Rådet for legeetikk insinuerer at han (og andre) har utnyttet sin posisjon når han har henvist pasienter til spesialisthelsetjenesten. Det mener vi ikke. Selv om de fleste i landet nå er knyttet til en fastlege, er Rådet kjent med at det også er en del leger som driver en liten privatpraksis ved siden av sin hovedstilling eller etter pensjonering. Det er også leger som driver allmennlegepraksis på fulltid uten å være fastleger.

Arnulf Gjestland

Artikkelen fra Rådet for legeetikk refererer til en sak fra et akuttmottak, men handler reelt om fastlegeordningen (1). «Snarveien» som problematiseres gjelder gjerne henvisning til avdeling for øyeblikkelig hjelp. Den mottakende avdelingen er uenig med én eller flere leger om hvordan de henviser til øyeblikkelig hjelp, eller om henvisningene i det hele tatt er indiserte. Dermed er det et anliggende for avdelingen å ta fatt i sammen med henvisende lege(r) hva de oppfatter forskjellig, og hva det innebærer. Kollegialitet er et godt fundament for trygt å kunne være uenige om fag og praksis.

Torbjørn Pihl

Hyttens svar til min kritiske kommentar til hans artikkel om legers private henvisningspraksis (1) er for så vidt klargjørende, men etter min oppfatning egentlig i negativ forstand. Som i sitt opprinnelige innlegg, viser han til Etiske regler kap. I § 12, og fremsetter at det finnes medisinsk begrunnede situasjoner, og endog elektive situasjoner, hvor direkte henvendelse til sykehus eller annen spesialisttjeneste kan være ressurssparende. Dette vil selvfølgelig ingen benekte, men det er ikke dette saken gjelder.

Anbefalte artikler