Endringer i synet på relevant kunnskap
Samtidig med de politiske endringene skjer det endringer i medisin- og helsefagene når det gjelder forståelsen av helsebegrepet. Dette får konsekvenser for pasientens rolle. Med utgangspunkt i humanistisk psykologisk tradisjon argumenterer psykologen Rogers for pasienten som en aktiv bidragsyter i eget liv og i konsultasjonen (7). I 1970 introduserer psykiateren Balint begrepet «pasientsentret medisin», der klinikeren tar utgangspunkt i nettopp pasientens egen opplevelse av sykdom (8).
Pasient og kliniker representerer kilder til ulike typer kunnskap. Relasjonen blir beskrevet som likeverdig – begge er eksperter. Pasienten bidrar med sin subjektive opplevelse av sykdom som ekspert på sin bakgrunn, sine erfaringer og sin kropp, klinikerens bidrag er den objektive fortolkningen av sykdommen. Dette er et brudd med den paternalistiske og ekspertledede beslutningsmodellen ved at den også vektlegger pasientens erfaringsgrunnlag som gyldig kunnskap (5, 9).
Som en videreføring av dette introduserer indremedisineren og psykiateren Engel den biopsykososiale modellen for helse (10). Dette er en utvidelse av den dominerende biomedisinske modellen og omfatter også psykologiske og sosiale faktorer. De psykologiske faktorene involverer blant annet mangel på selvkontroll, emosjonelt stress og negativ tenkning, de sosiale blant annet sosioøkonomisk status, kultur, teknologi og andre demografiske variabler.
Et annet viktig begrep og en teoretisk tilnærming som får stor påvirkning på pasientmedvirkning slik vi ser det i dag er «salutogenese», utviklet av sosiologen Aaron Antonovsky i 1979 (11). Dette er læren om hva som fremmer god helse (2). I tillegg til viktigheten av å forebygge sykdom (patogenese) legger Antonovsky også vekt på faktorer som gir bedre helse. Med dette aktualiseres behovet for å stimulere også den generelle befolkning til medvirkning og egenomsorg i et folkehelseperspektiv.
Når det gjelder synet på hva som er gyldig og relevant kunnskap i beslutningsprosessen, får i 1990-årene introduksjonen av fundamentet for det vi i dag kaller «kunnskapsbasert praksis», nemlig «evidence-based medicine», stor betydning (12). Opprinnelig var dette et oppgjør med ekspertdominansen i fagmiljøene – man så at mye av informasjonen som ble lagt til grunn for beslutninger, ofte ikke var basert på systematisk innhentet kunnskap.
Kunnskapsbasert praksis representerer en motsats til den paternalistiske beslutningsmodellen ved at den understreker åpenhet og har som underliggende prinsipp at all relevant og tilgjengelig informasjon skal bidra til beslutningsprosessen. Videre står pasienten i sentrum og er gitt eksplisitt beslutningsmyndighet (13). Fra å legitimere beslutninger i klinikerens autoritet og tradisjon argumenteres det for at beslutninger skal treffes på bakgrunn av systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap integrert med klinikerens erfaringskunnskap og pasientens ønsker og behov (13). Pasienten går med dette fra å være en samtykker til å bli en kunnskapshåndterer.