En stein er en stein fordi den er stein
Både DSM- og ICD-manualene har vært nyttige ved at de etablerte et felles språk for forskning og klinisk praksis. Det ble eksplisitt uttrykt i DSM-III at det som utgangspunkt ikke lå noen antakelse bak om at kategoriene var validerte enheter (3). Likevel ble det forutsatt at det skulle skje en gradvis empirisk validering av de valgte sykdomskategoriene etter hvert som forskningen gikk fremover. Dette har langt på vei vært mislykket (9) – (13). Likevel er diagnosemanualenes kategorier i økende grad blitt brukt som om de faktisk representerer tilstander der man har kunnskap om årsaken. Dette er kanskje ikke så merkelig – «The tendency has always been strong to believe that whatever received a name must be an entity or being, having an independent existence of its own,» sa den britiske filosofen John Stuart Mill (1806 – 73).
Den amerikanske psykiateren Steven Hyman beskriver dette som «the problem of reification» (9). Det vil si at diagnosene i økende grad behandles som om de er konkrete, naturlige enheter, selv om de i utgangspunktet har vært rene konstruksjoner. Diagnosenes validitet har hele tiden vært problematisk, altså hvorvidt det som beskrives faktisk representerer noe virkelig og «sant», noe som er vitenskapelig begrunnet (14). Dette problemet er blitt mer påtrengende etter hvert som man ut fra avstemning har inkludert stadig flere diagnoser.
De siste årene har gitt oss mer kunnskap om genetikk, nevrofysiologi, nevropsykologiske mekanismer og språkutvikling. Det er en tiltakende frustrasjon over at denne kunnskapen i liten grad manifesterer seg i ny viten om etiologi, sykdomsforløp og behandling, og Hyman og andre (9) – (13) mener at de eksisterende diagnosekategoriene hindrer en mer omfattende forståelse. For å si det på en annen måte: Psykiatrisk forskning tar utgangspunkt i sykdomskategorier basert på klinisk manifestasjon av symptomer og tegn. Dette gjør at man leter etter én-til-én-forklaringer, selv om det blir mer og mer åpenbart at slike ikke finnes (11). Man står i fare for å få en sirkelargumentasjon: En stein er en stein fordi den er en stein.
Svakhetene ved slik forskning vises ved at man går seg vill i beskrivelser av omfattende komorbiditet, man får problemer med å avgrense én tilstand opp mot en annen og med å definere trekk ved bestemte diagnoser (9, 11). Hvis man for eksempel ønsker å undersøke mulige årsaker til tvangslidelse og tar utgangspunkt i en gruppe pasienter med denne diagnosen, vil felles årsaksfaktorer kunne begrunnes ut fra at pasientene tilhører samme diagnosegruppe. Avvikende funn kan tilskrives komorbiditet – har du en tvangslidelse, er risikoen for at du i løpet av livet også tilfredsstiller kriteriene for alvorlig depresjon 70 %, for bipolar lidelse er den 10 %. I tillegg har du økt risiko for posttraumatisk stresslidelse og andre angstlidelser (15). Hvis man i stedet kunne identifisere felles faktorer, for eksempel følelsesmessig respons på tap av kontroll, vil det gi en mer åpen tilnærming på tvers av eksisterende kategorier.