Legemidler og type nevropati
Figur 1 viser anbefalte legemidler basert på retningslinjene (1) – (8). Effekter på ledsagende angst, depresjon og søvnløshet har betydning for pasientens smerteopplevelse og livskvalitet. Legemidlene er vurdert etter symptomkontroll og ikke etter effekt på spesifikke smertemekanismer. Risiko for utilfredsstillende smertelindring i tillegg til bivirkninger gjør at det er behov for utvikling av nye, mer effektive og forhåpentligvis sykdomsmodifiserende legemidler (12).
Trisykliske antidepressiver er førstevalg ved flere typer nevropati og viser like god effekt hos ikke-deprimerte som hos deprimerte (3). Både nortriptylin og amitriptylin brukes i Norge, men vi anbefaler fortrinnsvis nortriptylin fremfor amitriptylin, spesielt hos eldre, på grunn av en relativt svak antikolinerg effekt. Amitriptylin har erfaringsmessig mer sedativ effekt og er et alternativ som kan doseres om kvelden til pasienter med smerte og innsovningsvansker. Trisykliske antidepressiver må brukes med forsiktighet ved epilepsi og er blant annet kontraindisert ved kjent kardial arytmi.
Gabapentin og pregabalin har i flere studier vist effekt både ved perifer og sentral nevropatisk smerte, men det er også studier som ikke har vist effekt (3, 6, 12). Det er risiko for seponeringsreaksjoner og misbruk av pregabalin og gabapentin, spesielt sammen med opioider og benzodiazepiner, og ved tidligere rusproblemer (10).
Noradrenalin- og serotoninreopptakshemmere har vist effekt ved flere typer nevropati (3, 6). En klinisk studie med over ett års åpen fase-forlengelse viser effekt av duloksetin ved smertefull diabetesnevropati (13). Venlafaksin har vist effekt i høy dose ved flere former for nevropati, men ikke ved postherpetisk nevralgi (3, 6).
Lokalt applisert lidokain i 5 % oppløsning tolereres godt og har vist effekt ved postherpetisk nevralgi med allodyni, andre typer nevropati med allodyni og ved lokalisert nevropatisk smerte (2, 4, 6). Lidokain finnes også som plaster som kan være egnet som lokalbehandling.
I retningslinjene anbefales det å vurdere opioider til pasienter som ikke har hatt respons på andre anbefalte legemidler (1) – (8). Det gjelder spesielt ved akutt nevropatisk smerte eller akutte forverringer av eksisterende nevropatisk smerte, nevropati ved kreft og som adjuvans ved kraftige smerter mens et førstevalg titreres. Nyere kliniske studier med opioider har vist like god effekt som trisykliske antidepressiver og gabapentin, men studiene har kun hatt en oppfølgingstid på 1 – 8 uker (2, 6). Risiko for opioidassosiert hyperalgesi samt avhengighet gjør at opioider ikke er førstevalg. Hvis de skal benyttes, er vår vurdering at det bør være på streng indikasjon og med kortest mulig behandlingstid. Ved akutte tilstander som nevnt ovenfor, anbefaler retningslinjene kortvirkende opioider, mens overgang til depotformulering med lang halveringstid kan være egnet ved kronisk nevropati ved kreft (6). Tramadol har mindre smertestillende potens enn oksykodon, men antas å gi mindre risiko for misbruk (6). Det minnes om at feilbruk av opioider regnes som et problem i behandling av kroniske ikke-maligne smerter (14).
Andre antidepressiver (bupropion, citalopram, paroksetin) og antiepileptika (karbamazepin, okskarbazepin, lamotrigin, topimarat, valproat) har kun vist effekt i noen studier (2, 3). De kan være aktuelle til pasienter som ikke responderer eller tolererer første- og andrevalg blant legemidlene (6). Det er også kommet nye legemidler som tapentadol med effekt på opioide og noradrenerge reseptorer, og lakosamid (antiepileptika) som prøves ved nevropatisk smerte (8). I likhet med cannabinoider som nesespray eller til peroral administrasjon er det imidlertid foreløpig begrenset dokumentasjon for effekt og sikkerhet. Intradermal injeksjon av botulinumtoksin kan egne seg ved lokalisert nevropatisk smerte (8).
Ved sentral nevropatisk smerte er det få legemidler som har vist effekt. Trisykliske antidepressiver har best dokumentasjon ved smerte etter hjerneslag, og gabapentin/pregabalin mot smerte ved ryggmargskade (7).
Trisykliske antidepressiver, opioider, gabapentin og pregabalin har vist relativt lik smertestillende effekt ved de fleste typer nevropati, med unntak av trigeminusnevralgi, kronisk radikulopati, hivnevropati og cytostatikaindusert nevropati (12). Karbamazepin regnes som et førstevalg ved trigeminusnevralgi, men man må være oppmerksom på at medikamentet har interaksjoner med andre legemidler (6). Ved hivnevropati er det kun moderat effekt av lamotrigin og capsaicinplaster, men sistnevnte kan egne seg ved postherpetisk nevralgi (6). For alle legemidlene anbefaler vi individuell titrering til laveste effektive dose. Autoseponering er ikke uvanlig hvis startdosen er for høy. Vi anbefaler også at maksimal tolerert dose prøves i minst to uker før man skifter til et annet legemiddel. Flere av legemidlene kan gi seponeringsreaksjoner med behov for langsom nedtrapping. Manglende effekt eller bivirkninger bør føre til revurdering av medikamentell behandling i samråd med nevrolog eller annen smertespesialist. Nye studier har vist at kombinasjon av legemidler kan gi bedre effekt på nevropatisk smerte hos noen pasienter, men foreløpig er det begrenset dokumentasjon (7). Vår erfaring er at kombinasjonsbehandling ofte kan forsøkes hos de dårligste pasientene. Ulempen er at kombinasjonsterapi ofte gir risiko for interaksjoner, bivirkninger og økte kostnader. Legemidlene som omtales i denne artikkelen kan refunderes på blå resept for kronisk smerte etter refusjonskode – 71, enten som forhåndsgodkjent refusjon eller etter individuell refusjon.