Eksekutiv svikt etter hjerneslag

Oversiktsartikkel
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    BAKGRUNN

    BAKGRUNN

    Eksekutiv svikt innebærer redusert evne til initiering, styring og monitorering av målrettet atferd. Tilstanden forblir ofte udiagnostisert.

    KUNNSKAPSGRUNNLAG

    KUNNSKAPSGRUNNLAG

    Denne oversikten er basert på litteratursøk med ordene «stroke» og «executive function» via søkemotoren McMaster Plus og i databasene Cochrane Library og PubMed samt egne erfaringer.

    RESULTATER

    RESULTATER

    Eksekutiv svikt er en vanlig form for slagrelatert kognitiv dysfunksjon. Den sameksisterer ofte med emosjonell instabilitet og depresjon og er en viktig risikofaktor for tap av selvhjulpenhet og for redusert overlevelse. Diagnostikken er basert på anamnese og observasjon, supplert med kognitive tester. Eksekutiv svikt forekommer også hos personer uten distinkte kliniske hendelser, men med bildediagnostiske tegn på cerebral iskemi, og ved andre hjernesykdommer som Parkinsons sykdom og demenssykdommer. Anatomisk substrat for eksekutiv funksjon er i hovedsak prefrontal cortex og subkortikale baner, men slik svikt ses også ved lesjoner i andre hjerneområder. I behandlingen legges det vekt på kompenserende strategier og gjenvinning av tapt funksjon.

    FORTOLKNING

    FORTOLKNING

    Eksekutiv svikt er vanlig ved slagrelatert kognitiv svikt, og tilstanden påvirker prognosen. Det er behov for systematisk testing og strategier for behandling og forebygging.

    Abstract

    BACKGROUND

    Executive function deficit is a cognitive dysfunction resulting in a reduced ability to initiate, control and monitor targeted behaviour. Our clinical experience indicates that this often remains undiagnosed following stroke.

    METHOD

    The article is based on literature searches using the search terms «Stroke» and «Executive function» via the search engine McMaster Plus, in the databases Cochrane Library and PubMed, coupled with the authors' own experience.

    RESULTS

    Executive function deficit is a common form of stroke-related cognitive dysfunction which often accompanies emotional instability and depression. The condition is an important risk factor for loss of self-sufficiency and for reduced survival. Diagnosis is based on the patient's history and observation, supplemented by cognitive testing. Executive function deficits also occur in patients with no clinical signs of stroke, but who have image diagnostic signs of cerebral ischaemia, and with other cerebral diseases such as Parkinson's disease and dementia. Executive function is mainly located in the prefrontal cortex and the subcortical circuits, but executive function deficits are also seen in cases of lesions in other areas of the brain. The treatment of executive function deficits focuses on compensatory strategies and on recovery of lost function.

    INTERPRETATION

    Executive function deficits are common with stroke-related cognitive impairment, and may affect the prognosis. There is a need for systematic testing and strategies for treatment and prevention.

    Artikkel

    En 79 år gammel kvinne ble åtte timer etter symptomdebut innlagt i sykehus med nyoppståtte pareser i høyre kroppshalvdel. CT-undersøkelse viste ferskt infarkt frontoparietalt på venstre side. Etter to ukers behandling og rehabilitering var de motoriske utfallene betydelig bedret, og kvinnen ble utskrevet til sitt hjem. Hun ble ansett som heldig, ettersom utfallene var moderate og hun hadde kommet seg fint. Tre uker senere kommer hun til fastlegen sammen med datteren, som er fortvilet over morens tilstand. Etter hjemkomsten har hun for det meste sittet i en stol, datteren må hale henne med seg og nærmest kommandere henne. Hun kommer ikke i gang med aktiviteter på egen hånd. Datteren mener moren må være deprimert og lurer på om fastlegen kan gi henne et antidepressivt legemiddel.

    Historien er oppdiktet, men pasienten er representativ for dem vi møter i klinisk praksis. Hva er årsaken til at hjerneslagrammede blir sittende initiativløse hjemme, ute av stand til å planlegge og gjennomføre aktiviteter? Skyldes det sensomotorisk skade, manglende motivasjon, depresjon eller manglende evne til initiering og planlegging grunnet eksekutiv svikt?

    Eksekutiv funksjon defineres som evnen til uavhengig, målrettet, egennyttig atferd (1). Svikt i slike evner overses ofte i rutinemessig diagnostikk og behandling av slagpasienter. I denne artikkelen drøftes eksekutiv svikt etter hjerneslag, som er en av flere hjernesykdommer som kan gi sviktende eksekutive funksjoner.

    Kunnskapsgrunnlag

    Kunnskapsgrunnlag

    Artikkelen er basert på et litteratursøk med ordene «executive function/dysfunction» og «stroke» via søkemotoren McMaster Plus og i databasene Cochrane Library og PubMed. Det ble gjort separate søk på «executive function» for å avklare begrepet.

    Større randomiserte studier og oversiktsartikler er vektlagt. I tillegg er referanselistene fra artiklene brukt for å finne mer litteratur enn det som fremkom ved egne søk. Funn fra litteraturen er supplert med egne erfaringer.

    Eksekutiv funksjon – begrepsavklaring

    Eksekutiv funksjon – begrepsavklaring

    «Eksekutive funksjoner» er en samlebetegnelse på kognitive prosesser som gjør en person i stand til å generere ideer, planlegge, initiere handlinger, tilpasse seg nye eller uvante situasjoner, sortere sanseinntrykk, konsentrere seg, være utholdende, vise kognitiv fleksibilitet, forholde seg simultant til flere kognitive prosesser og undertrykke uønskede responser (2). Eksekutiv funksjon er en forutsetning for å mestre målrettet atferd (2), løse komplekse oppgaver, modifisere atferden i lys av ny informasjon, generere strategier og utføre handlinger på en planlagt og hensiktsmessig måte (3). Eksekutiv funksjon er avhengig av intakt arbeidsminne, som sørger for at data kan lagres og manipuleres under problemløsning, mens arbeidsminnet på sin side er underlagt eksekutiv kontroll (4). Enkelte definerer derfor arbeidsminnet som én av de eksekutive funksjonene (5).

    Nevroanatomisk grunnlag og patofysiologi

    Nevroanatomisk grunnlag og patofysiologi

    Prefrontal cortex og tilhørende subkortikale hjerneområder beskrives gjerne som hovedsetet for eksekutive funksjoner (3). Prefrontal cortex er området anteriort for motorisk cortex, dvs. Brodmanns område 8 – 13 og 44 – 47 (6). Denne delen av frontallappen mottar afferente fibre fra subkortikale hjerneområder, særlig den mediodorsale kjerne i thalamus, men har også tallrike fiberforbindelser med andre barkområder (fig 1). Prefrontal cortex modnes først i 20 – 30-årsalderen og er relativt større hos mennesket enn hos andre arter. Lenge var den etablerte oppfatning at eksekutive funksjoner var synonymt med frontale funksjoner (1), men skade på banene mellom prefrontal cortex og andre barkområder, som parietal- og oksipitallappen, kan også gi eksekutiv svikt (7). Sachdev og medarbeidere rapporterte i en MR-basert studie med 170 slagpasienter og matchede kontrollpersoner at kronisk iskemi i basalganglier og thalamus, ikke antall infarkter eller infarktvolum, viste sterkest sammenheng med eksekutiv dysfunksjon (8).

    Ulike nevrodegenerative og psykiatriske lidelser kan også gi eksekutiv svikt. Felles for disse er at frontallappene eller frontosubkortikale baner ofte er affisert (3).

    Konsekvenser og relasjon til andre kognitive problemer

    Konsekvenser og relasjon til andre kognitive problemer

    Eksekutiv svikt etter hjerneslag påvirker mestringen av dagliglivets aktiviteter, blant annet via redusert evne til å ta avgjørelser, utøve dømmekraft og selvkorreksjon (9, 10). Balanse og mobilitet påvirkes av eksekutive evner som kognitiv fleksibilitet og responshemming. Mobilitetsvansker hos slagpasienter kan tilskrives kombinert motorisk og eksekutiv svikt (4). Redusert evne til initiering, sekvensering og vedlikehold av motoriske øvelser svekker potensialet for opptrening (11).

    Depresjon og eksekutiv svikt sameksisterer ofte og kan gjøre at pasienten fremstår som langsom, med nedsatt visuell benevning, psykomotorisk retardasjon, tap av interesse for aktiviteter og eventuelt paranoide tanker (12). Denne sammenstillingen av symptomer har vært kalt «depression executive dysfunction syndrome», men begrepet er omstridt (12, 13).

    Emosjonell instabilitet med ukontrollerte episoder med latter og/eller gråt er et sosialt hemmende symptom som ofte ses sammen med eksekutiv svikt. En mulig forklaring er at begge symptomer er assosiert med skade på frontale-subkortikale baner (14).

    Apraksi kan forveksles med eksekutiv svikt, men begrepet har en annen nyanse. Mens eksekutiv svikt svekker evnen til planlegging og igangsetting av aktiviteter på et mer overordnet nivå, brukes apraksi om vansker med å gjennomføre en helt konkret motorisk handlingssekvens, som f.eks. å smøre brødskiven. Apraksi er feil valg av bevegelser og feil rekkefølge av disse (15), eksekutiv svikt rammer hele prosessen av ønsket aktivitet.

    Nyere studier indikerer at utmattelse («fatigue») og apati er vanlige symptomer etter hjerneslag (16). Begge kan imitere eksekutiv svikt ved at de bidrar til nedsatt evne til igangsetting og gjennomføring av dagligdagse handlinger.

    Forekomst

    Forekomst

    Prevalensen av eksekutiv svikt etter førstegangs hjerneslag varierer betydelig mellom ulike epidemiologiske studier (5, 17). Forekomsten er trolig høyest i akuttfasen, når trening og rehabilitering igangsettes (5). I en nederlandsk kohortstudie gjennomførte man nevropsykologisk kartlegging av 190 pasienter i akuttfasen av førstegangs hjerneslag. Eksekutiv svikt (39 %) og svekket visuell persepsjon/konstruksjon (38 %) var de to hyppigst forekommende kognitive symptomene.

    I et norsk materiale av pasienter med relativt mildt førstegangs hjerneslag oppfylte nær halvparten av dem som var testbare i akuttfasen de predefinerte kriteriene for eksekutiv dysfunksjon (lav skåre på Trail-Making Test B) (Brynjar Fure, Seksjon for hjerneslag, Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus, upubliserte data).

    Ettersom eksekutiv svikt har vært assosiert med subkortikale skader, har man knyttet symptombildet til lakunære hjerneslag. I henhold til TOAST-kriteriene (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), den vanligst brukte patofysiologiske inndelingen av hjerneslag, skyldes slike slag småkarssykdom i hjernen (18). Hos pasienter med kortikale slag kan eksekutive vansker også være til stede, slik innledningseksemplet illustrerer, men det er sannsynlig at de ofte overskygges av mer iøynefallende symptomer som vanskeliggjør bruk av vanlige tester for eksekutiv funksjon.

    Eksekutiv svikt forekommer også etter traumatiske hjerneskader og ved lidelser som depresjon, schizofreni, hyperkinetiske forstyrrelser (AD/HD), tvangslidelser, alkoholisme, hjernesvulster, Parkinsons sykdom og multippel sklerose. Av demenssykdommene er det lewylegemedemens, demens ved Parkinsons sykdom og frontotemporallappsdemens som er sterkest assosiert med eksekutiv svikt, men symptomet er også vanlig ved Alzheimers sykdom (3, 19, 20). Normal aldring er relatert til moderat svekket eksekutiv funksjon (21).

    Prognose

    Prognose

    Utviklingen av eksekutiv svikt etter hjerneslag er lite undersøkt, men klinisk erfaring tilsier at symptomene gjerne bedres gradvis i løpet av 3 – 6 måneder. Mange har likevel vedvarende plager.

    Eksekutiv svikt er assosiert med nedsatt overlevelse (12). En finsk forskergruppe fulgte en kohort av 257 hjerneslagpasienter over en 12-årsperiode og undersøkte om depresjon og eksekutiv svikt hadde noen effekt på overlevelsen (12). De fant statistisk signifikant lavere overlevelse blant dem med eksekutiv svikt sammenliknet med de øvrige, henholdsvis 6,4 år og 10,6 år. Depresjon alene påvirket imidlertid ikke overlevelsen.

    Diagnostikk

    Diagnostikk

    Anamnese

    Anamnese

    Innhenting av detaljerte komparentopplysninger om pasienten før og etter slaget er viktig for kartlegging av eksekutiv svikt. Har vedkommende vansker med praktiske gjøremål eller problemer med å komme i gang? Blir pasienten lettere distrahert enn før?

    Tester på eksekutiv funksjon

    Tester på eksekutiv funksjon

    Kognitive evner etter et hjerneslag kan fluktuere, og tester gir kun et øyeblikksbilde. Gjentatte undersøkelser kan være nødvendig (22). Globale kognitive tester, som Mini Mental Status Evaluering (MMSE), er dårlig egnet til kartlegging av eksekutiv svikt (4, 23).

    Tabell 1 gir eksempler på tester som kan gi informasjon om eksekutiv funksjon. Trail Making Test B og Verbal ordflyt-test er mest brukt og tar under fem minutter (20), men testprestasjonene kan også påvirkes av annen kognitiv svikt. Pasienter med eksekutiv svikt som eneste kognitive symptom vil ofte gjøre det bra på de vanlige kognitive testene der det gis en klar instruksjon og rammene er definert av legen. Problemene kommer først frem i testsituasjoner der pasienten selv må gjøre valg eller ta initiativ (24).

    Tabell 1

    Eksempler på tester for eksekutiv funksjon

    Test

    Utførelse

    Funksjoner som evalueres

    Trail Making Test B (TMT-B)

    Pasienten får et ark med tall og bokstaver, og skal så fort som mulig trekke en linje annenhver gang til tall og bokstav, begge i stigende rekkefølge (1 – A – 2 – B osv.). Resultatet måles i sekunder

    Evnen til å skifte mellom to kognitive sett (mental fleksibilitet) og opprettholdelse av oppmerksomheten over tid

    Verbal ordflyt-test («FAS-test»)

    Pasienten bes om å benevne så mange ord som mulig som begynner på bokstavene F, A og S, unntatt egennavn, på en gitt tid

    Evnen til å generere og variere responser, selvmonitorering av feil etter konkrete regler

    Stroop-testen

    Pasienten skal så fort som mulig si fargen på et ord. Ordet er et fargenavn, men en annen farge enn det ordet er trykt med (f.eks. ordet «rød» skrevet med gule bokstaver)

    Testen er følsom for mentalt tempo og for evnen til å undertrykke uønskede responser

    Wisconsin Card Sorting Test

    Pasienten får utdelt kort som skal sorteres etter farge, type figurer eller antall figurer. For hvert kort som legges ut, får pasienten beskjed om det er lagt «riktig» eller «galt», men får ikke vite den underliggende regelen – som også endres underveis

    Mental fleksibilitet, evne til å resonnere seg frem til riktig regel og til å skifte strategi

    Enkelttester vil ikke kartlegge eksekutive funksjoner utfyllende (25), men bør brukes systematisk som screening ved kognitiv utredning. Observasjon i dagliglivets komplekse oppgaver som matlaging, bruk av telefon, betaling av regninger og administrering av legemidler kan gjennomføres av en øvet ergoterapeut og gir informasjon om både eksekutiv funksjon og hjelpebehov (9).

    Behandling

    Behandling

    Fysisk aktivitet og livsstil

    Fysisk aktivitet og livsstil

    Fysisk aktivitet kan sannsynligvis i noen grad forebygge og reversere eksekutiv svikt (26, 27), dessuten bedre hukommelse og psykomotorisk tempo (22). Mulige forklaringer er bedret cerebral perfusjon, hemming av inflammatoriske mediatorer og/eller nedsatt utskilling av stresshormoner (20) samt økt produksjon av nervevekstfaktorer. Eksekutiv svikt etter hjerneslag er en prediktor for lav fysisk aktivitet, og strategier for økt aktivitetsnivå kan være til hjelp (27).

    Rehabilitering

    Rehabilitering

    Eksekutiv svikt vanskeliggjør strukturert og målrettet rehabilitering etter slag, inkludert innlæring av kompensatoriske teknikker som å klare praktiske oppgaver med én hånd. Man må derfor ta hensyn til dette ved planlegging av motorisk rehabilitering (5).

    Kognitiv rehabilitering

    Kognitiv rehabilitering

    Gjennom systematisk opptrening med vekt på de områder der pasienten har problemer kan kognitiv rehabilitering gi bedret funksjon etter hjerneslag (28). Dette kan gjøres gjennom gjentatte øvelser eller utvikling av kompenserende strategier. I en metaanalyse anbefales standardiserte strategier for problemløsning, stopp i løpet av oppgaven for bevisst selvmonitorering eller bruk av for eksempel videofeedback. (28). Potensialet for gjenvinning av eksekutiv funksjon er ukjent, men slike metoder vil trolig kunne fremme rehabilitering også av andre kognitive funksjoner.

    Legemidler

    Legemidler

    Sekundærprofylakse mot hjerneslag med vekt på tradisjonelle risikofaktorer som høyt blodtrykk, kolesterolnivå, atrieflimmer, diabetes mellitus, koronar hjertesykdom og komorbide tilstander antas å forebygge videre progrediering av kognitiv svikt (29).

    En studie fra 2003 indikerer at antidepressiver kan bedre funksjonen etter hjerneslag, også hos dem som ikke fyller de kliniske kriteriene for depresjon (30). En slik effekt kan muligens relateres til antidepressive midlers virkning på frontale kortikale-subkortikale baner, men også effekten på nevrogenese og reorganisering av nevronale nettverk (31).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Eksekutiv svikt er assosiert med redusert overlevelse, men mekanismen bak dette er ukjent. Kanskje er det i realiteten den generaliserte karsykdommen som er den bakenforliggende årsak til tidlig død (32). Oksala og medarbeidere fant at over halvparten av dem med akutt hjerneslag hadde alvorlig småkarssykdom med forandringer i hvit substans – dette var en uavhengig prediktor for tidlig død (33) En alternativ forklaring er at eksekutiv svikt påvirker dødsrisikoen gjennom redusert funksjon i dagliglivet, mindre effektiv behandling og rehabilitering og økt risiko for traumer (12).

    Eksekutiv svikt ses også hos pasienter med bildediagnostiske tegn på kronisk iskemi i hvit substans uten manifeste hjerneslag (34, 35) Det frontale subkortikale ledningsnettet er svært sårbart for sirkulasjonsforstyrrelser som hypoperfusjon (20). Kanskje er det slik at eksekutiv svikt forekommer som et kontinuum ved øvrig subklinisk cerebrovaskulær sykdom, med akutt forverring ved manifeste hjerneslag (5, 36).

    Hjerneslag gir sammensatt funksjonssvikt. Systematisk observasjon i hverdagssituasjoner, gjennomført av fagfolk i en strukturert setting, er kanskje det nærmeste man kommer en gullstandard for diagnostikk. Dette er tidkrevende i en klinisk hverdag, og standardisering er vanskelig. Tverrfaglig samarbeid kan være nøkkelen til å avdekke omfanget av eksekutiv svikt (9).

    Det er fortsatt mye vi ikke vet om eksekutiv svikt etter hjerneslag. I nye studier bør man kombinere klinisk erfaring og ny kunnskap om nevroanatomi og patofysiologi. En dypere forståelse av eksekutiv svikt kan gi bedre diagnostikk og behandling.

    Vi takker Torgeir Engstad og Brynjar Fure for gode innspill

    Delt førsteforfatterskap mellom Ragna Torgersen Engstad og Tora Torgersen Engstad

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media